Historia sprawy
Choroba kamicy żółciowej, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, zaostrzenie

Kolka

Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej

Wydział Chirurgii Wydziału z Kursem Koloproktologii

Kierownik Zakładu: Doktor, Profesor

Główna choroba: kamica żółciowa, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, zaostrzenie.

Ogólne informacje o pacjencie.

1. Nazwisko, imię, nazwisko:

2. Wiek: 12/14/1977, 28 lat.

4. Miejsce zamieszkania:

5. Stan cywilny: nie jest żonaty

6. Status społeczny: chwilowo nie działa.

7. Data i godzina przyjęcia do kliniki: 23.03.06, 23:50.

a) Instytucja medyczna kierująca: kamica żółciowa, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, zaostrzenie.

b) Przyjęcie: kamica żółciowa, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, zaostrzenie.

Główna choroba: choroba kamicy żółciowej, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, zaostrzenie.

9. Nazwa operacji: cholecystektomia laparoskopowa, drenaż jamy brzusznej.

10. Znieczulenie: znieczulenie ogólne, w / w.

11. Rodzaj krwi II, przynależność do Rh (+).

12. Wynik choroby: powrót do zdrowia, poprawa.

Pacjent został przyjęty w zaplanowany sposób, z dolegliwościami bólowymi w nadbrzuszu, w obszarze prawego nadbrzusza, nudnościami, suchością, goryczą w ustach, odbijaniem jedzenia, ogólną słabością.

Pacjent uważa się za początek choroby przez 2 godziny, kojarzy się z błędem w diecie, a kamica pęcherzyka żółciowego wykryta wcześniej (15 lat temu) przyjmowała leki przeciwskurczowe, leki przeciwbólowe - bez skutku. W związku ze wzrostem bólu zespół SMP został zabrany do Miejskiego Szpitala Klinicznego nr 21 i hospitalizowany w pierwszym oddziale chirurgicznym.

Urodzony w 1977 r. W zamożnej rodzinie. Rośnie i rozwija się w zależności od wieku. Tymczasowo nie działa. Warunki życia są zadowalające. Odżywianie regularne. Złe nawyki zaprzeczają. Odroczone choroby: ARVI, choroby katar, zapalenie płuc. Interwencja operacyjna: brak notatek. Zaprzecza gruźlicy, chorobom przenoszonym drogą płciową, transfuzjom krwi. Reakcje alergiczne nie są odnotowywane. Dziedziczność nie jest obciążona.

Stan ogólny o umiarkowanym nasileniu. Właściwa budowa ciała. Pozycja jest aktywna. Świadomość jest jasna. Wyraz twarzy jest normalny. Skóra i widoczne błony śluzowe o normalnej elastyczności i kolorze. Podskórna tkanka tłuszczowa jest umiarkowanie rozwinięta, bezbolesna. Obrzęk nie jest obserwowany. Regionalne węzły chłonne nie są wyczuwalne. Mięśnie o umiarkowanym stopniu rozwoju, bezbolesne przy badaniu dotykowym. Dźwięk zostanie zapisany. Kości o prawidłowej formie, bez deformacji, gdy czują się bezbolesne. Złącza o prawidłowej konfiguracji, bezbolesne, ruchy w stawach w całości. W płucach oddychanie pęcherzykowe, częstość akcji serca 64 / min, ciśnienie krwi 120/80 mm Hg Stukanie w objaw negatywne. Nerki są wyczuwalne. Oddawanie moczu bezbolesne, nie częste. Mocz jest jasny.

Inspekcja. Oddychanie przez nos jest bezpłatne. Głos nie ulega zmianie, odpowiada wiekowi i płci. Regularny kształt tułowia, symetryczny. Skamieniałości nad- i podobojczykowe są umiarkowanie wyrażone, tak samo po obu stronach, przestrzenie międzyżebrowe nie są rozszerzone. Rodzaj oddychającej klatki piersiowej, ruchy oddechowe rytmiczne, średnia głębokość, obie połowy klatki piersiowej są w równym stopniu zaangażowane w czynność oddychania. BH - 18 na minutę. Stosunek czasu trwania faz wdechu i wydechu nie jest przerwany. Oddech wykonuje się cicho, bez udziału mięśni pomocniczych.

Palpacja. Palpacja klatki piersiowej jest elastyczna, elastyczna, bezbolesna. Drżenie głosu jest wyrażane umiarkowanie, równomiernie na symetrycznych częściach klatki piersiowej.

Perkusja płuc. Perkusja porównawcza: wyraźny dźwięk płuc jest określany na całej klatce piersiowej w projekcji płuc.

Osłuchanie. Oddech pęcherzykowy określa się na całej powierzchni klatki piersiowej w projekcji płuc. Brak hałasu oddechowego. Bronchofonia jest negatywna po obu stronach.

Inspekcja. Widoczne nietypowe pulsacje w sercu nie są wykrywane. Nie występuje obrzęk żył szyjnych, rozszerzenie żył podskórnych tułowia i kończyn, a także widoczne pulsacje tętnic szyjnych i obwodowych.

Palpacja. Podczas badania dotykowego tętnic promieniowych, zadowalający puls wypełnienia, taki sam na obu rękach, synchroniczny, jednolity, rytmiczny, z częstotliwością 74 na minutę, normalne napięcie, ściana naczyniowa nie jest wykrywalna poza falą tętna. Impuls wierzchołkowy jest określany w piątej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii środkowo-obojczykowej i zbiega się w czasie z tętnem na tętnicy promieniowej. Niska, umiarkowana siła, 2 cm szerokości. Impuls serca, skurczowe i rozkurczowe zjawisko drżenia w obszarze przedklinicznym, pulsacje zastostkowe i nadbrzusze nie są wyczuwalne. Strefy przeczulicy i czułości palpacyjnej nie zostały zidentyfikowane.

Pulsacja tętnic skroniowych i dystalnych tętnic kończyn dolnych jest zachowana, tak samo po obu stronach.

Osłuchanie. Przy osłuchiwaniu liczba uderzeń serca odpowiada pulsowi. Rytm jest prawidłowy. HR = 78 na minutę Stłumione dźwięki serca, nie rozszczepione, czyste we wszystkich punktach słuchania. Stosunek głośności tonów nie ulega zmianie: pierwszy ton jest głośniejszy niż drugi powyżej wierzchołka serca i podstawy procesu wyrostka mieczykowego, drugi ton jest głośniejszy niż pierwsza aorta i tętnica płucna. Hałasu nie wykrywa się na tętnicach obwodowych i cebulkach żył szyjnych.

Ciśnienie krwi w czasie kontroli 140/80 mm Hg.

Inspekcja. Suchy język, biały lakier. Wargi nie są zmieniane. Zęby są odporne na obluzowanie, nie ma żadnych zmienionych i zniszczonych zębów. Dziąsła są mocne, nie zachodzą na siebie, nie krwawią, pasują ciasno do szyi. Migdałki nie wystają z łuków podniebiennych, jednorodne, o czystej powierzchni, luki są płytkie, bez wyładowań. Czynność połknięcia nie jest złamana.

Patrząc z brzucha o normalnym rozmiarze, regularny kształt, symetryczny, równomiernie uczestniczy w akcie oddychania. Widoczna perystaltyka, przepuklina i ekspansja żył odpiszczelowych brzucha nie są określone.

Palpacja. Z powierzchownym palpacją brzuch jest umiarkowanie napięty, bolesny w prawym nadbrzuszu, bóle w nadbrzuszu, rozbieżność mięśni brzucha prostego jest nieobecna, pierścień pępowinowy nie jest wydłużony. Objawy negatywu Mendla i Szchetkina-Blumberga. Niedoczulica skóry nie jest wykrywana.

Z głębokim omacywaniem ślizgowym zgodnie z metodą Obraztsova w lewym regionie biodrowym, esowica okrężna jest wyczuwalna na długości 15 cm w postaci gładkiego, umiarkowanie gęstego sznura o średnicy z kciukiem; jest bezbolesny, łatwo wypiera, nie boli, ospały i rzadko perystaltyczny. W prawym regionie jelita krętego kątnica jest wyczuwalna w postaci gładkiego, miękko-elastycznego, nieco wydłużonego cylindra skierowanego w dół o średnicy dwóch palców; jest bezbolesny, umiarkowanie mobilny, dudniący po naciśnięciu. Wstępujące i opadające odcinki okrężnicy są odpowiednio wyczuwalne na prawym i lewym boku brzucha. W postaci ruchomych, średnio gęstych, bezbolesnych cylindrów o średnicy około 2 cm Okrężnica poprzeczna jest określana w obszarze pępkowym w postaci poprzecznie leżącego, łukowatego zakrzywionego w dół, umiarkowanie gęstego cylindra o średnicy około 2,5 cm; jest bezbolesny, łatwo przesunięty w dół iw górę. W odległości 2-4 cm powyżej pępka odczuwalna jest większa krzywizna żołądka w postaci gładkiej, miękkiej, siedzącej, bezbolesnej poduszki biegnącej poprzecznie wzdłuż kręgosłupa do obu jego stron. 3 cm na prawo od pępka wyczuwalnej odźwiernikowej miazgi żołądka. Jelito cienkie, krezkowe węzły chłonne i trzustka nie są wyczuwalne. Badanie dotykowe w strefie Chauffarda jest bezbolesne.

Podczas omacywania wątroby jej krawędź nie wystaje poza łuk żebrowy; krawędź jest ostra, gładka, miękka, bezbolesna. Dno woreczka żółciowego jest wyczuwalne. Śledziona w pozycjach z tyłu iz boku nie jest wyczuwalna. Objaw Ragozy jest negatywny.

Dodatkowe nieprawidłowe formacje w jamie brzusznej nie są wyczuwalne.

Perkusja wątroby według Kurlova:

na prawej linii środkowo-obojczykowej - 9 cm.

na przedniej linii środkowej - 8 cm.

na krawędzi lewego łuku żebrowego - 6 cm.

szerokość stępienia 5 cm.

długość stępienia 7 cm.

Oznaki gromadzenia się wolnego płynu przez uderzenia i wstrząsy nie są określone.

Osłuchanie. Podczas osłuchiwania brzucha ujawniły się odgłosy ruchliwości jelit w postaci okresowego dudnienia i przetaczania płynów. Hałas otrzewnowy i szmer skurczowy nad aortą i tętnicami krezkowymi są nieobecne.

Inspekcja. Podczas kontroli widocznych patologii w okolicy lędźwiowej w postaci obrzęku, bólu, zaczerwienienia nie wykryto. Obecność występów w okolicy nadłonowej nie została wykryta.

Perkusja Objaw bólu w badaniu dotykowym okolicy nerki jest ujemny po obu stronach. Perkusja pęcherza nie jest wykrywana. Objaw stukania w okolicę żebra XII jest ujemny po obu stronach.

Palpacja. Nerki w pozycji leżącej nie są wyczuwalne. Palpacja punktów moczowodu (górna i dolna) po obu stronach jest bezbolesna. Pęcherz nie jest wyczuwalny.

Osłuchanie. Podczas osłuchiwania hałasy są obecne na tętnicach nerkowych.

Reakcja uczniów na światło i wrażliwość skóry jest normalna. Ból z naciskiem wzdłuż nerwów obwodowych jest nieobecny. Odruchy fizjologiczne są żywe, nie obserwuje się patologii. Chód normalny. Mowa nie jest zepsuta.

Główna choroba: kamica żółciowa, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, zaostrzenie.

Diagnozę tę można ustawić na podstawie:

1. Skargi pacjenta: ból w nadbrzuszu, w prawym nadbrzuszu, nudności, suchość, gorzki smak w ustach, odbijanie jedzenia, ogólne osłabienie.

2. Anamneza choroby: Pacjent uważa się za początek choroby przez 2 godziny, kojarzy się ze środkami przeciwskurczowymi w diecie, a wcześniej (15 lat temu) kamienie w pęcherzyku żółciowym, przyjmował leki przeciwskurczowe, leki przeciwbólowe - bez skutku. W związku ze wzrostem bólu zespół SMP został zabrany do Miejskiego Szpitala Klinicznego nr 21 i hospitalizowany w pierwszym oddziale chirurgicznym.

3. Dane obiektywnego badania: język jest suchy, pokryty białym nalotem. Z powierzchownym palpacją brzuch jest umiarkowanie napięty, bolesny w prawym nadbrzuszu, nadbrzuszu.

LABORATORIUM I INNE DODATKOWE BADANIA

5. Badanie ultrasonograficzne strefy wątrobowo-trzustkowej

WYNIKI LABORATORIUM I INNE DODATKOWE METODY BADAWCZE

Czerwone krwinki 10 12 / l

Leukocyty 10 9 / l

5. Badanie ultrasonograficzne strefy wątrobowo-trzustkowej

Wątroba: dolna krawędź prawego płata wystaje z krawędzi łuku żebrowego. Kontury są gładkie, wyraźne, ciągłe. Struktura z odbiciem zwiększonej intensywności, cienka - średnioziarnista, jednorodna, zwiększona gęstość sygnałów echa. Przewodzenie dźwiękowe miąższu jest zmniejszone. Wyrenderowane naczynia wewnątrzwątrobowe nie są ekspandowane. Formacje patologiczne nie są wykrywane.

Pęcherzyk żółciowy: jego jama jest wyraźnie niemożliwa do zlokalizowania. W projekcji pęcherza wizualizuje się strukturę o zwiększonej echogeniczności z nierównym konturem przednim, za którą definiuje się szeroki cień akustyczny - „odłączony woreczek żółciowy”. Wspólny przewód żółciowy nie jest rozszerzony.

Trzustka: nie powiększona, kontury nie są gładkie, wyraźne, miąższ nie jest jednorodną zwiększoną echogenicznością. Formacje patologiczne nie są ujawniane.

Śledziona: wymiary topograficzne nie ulegają zmianie, kapsułka jest płaska, zachowana, nie zagęszczona. Struktura jest dobrze zróżnicowana. Miąższ jednorodny z odbiciem o zmniejszonej intensywności bez oznak patologicznych wtrąceń. Żyła śledziona: szerokość na wizualizowanych miejscach 6 mm, bez oznak zmian strukturalnych w ścianach, ich deformacji i zmian żylakowych.

Dane ultrasonograficzne pęcherzyka żółciowego z dużą liczbą kamieni.

W typowych przypadkach rozpoznanie ataków kamicy żółciowej (kolka wątrobowa) nie jest trudne. W mniej charakterystycznych przypadkach nie zawsze łatwo jest odróżnić ataki osutkowego zapalenia pęcherzyka żółciowego, ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego lub zaostrzenia przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego. W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego początek ataku zwykle nie jest tak gwałtowny jak w kamicy żółciowej i, pomimo silnych bólów, jest bardziej spokojny. Ataki kolki wątrobowej należy również odróżnić od kolki innego pochodzenia: nerkowej, jelitowej, prostopadłej. W kolce nerkowej, w przeciwieństwie do bólu wątrobowego, zwykle promieniuje do obszaru pachwiny, w momencie wystąpienia bólu obserwuje się częstomocz. Ataki kolki wątrobowej mogą występować w rzadkich przypadkach spowodowanych przez robaki (przywra wątrobowa, ascaris itp.), Przejście skrzepów krwi wzdłuż dróg żółciowych. Kluczowe we wszystkich przypadkach jest cholecystografia i cholegrafia. Jednak te badania w ostrym okresie, jak również w trudnościach z odpływem żółci (z hiperbilirubinemią) i nietolerancją preparatów jodu (historia alergii jest bardzo ważna!) Są przeciwwskazane. Jednocześnie należy pamiętać, że w niektórych przypadkach konwencjonalne promieniowanie rentgenowskie prawego hipochondrium, wytwarzane bez użycia substancji nieprzepuszczających promieniowania, może być postrzegane jako cienie kamieni zawierających wapń.

Bardzo duża pomoc w diagnostyce różnicowej kamicy żółciowej i innych chorób zapewnia USG, które w razie potrzeby można powtórzyć bez najmniejszego uszczerbku dla pacjenta.

Mniej dostępny (wymaga bardzo skomplikowanego i kosztownego sprzętu, co jest możliwe w dużych szpitalach), ale także bardzo cenna metoda wykrywania kamieni żółciowych i wspólnego przewodu żółciowego, a szczególnie w diagnostyce różnicowej w niejasnych przypadkach jest tomografia komputerowa.

W trudnych diagnostycznie przypadkach wykonuje się również cholangiografię wsteczną. Jest to szczególnie cenne, że za pomocą tej metody, kamienie we wspólnym przewodzie żółciowym, ich struktura, ucisk i inne zmiany patologiczne są najbardziej niezawodnie wykrywane.

Żółtaczka mechaniczna spowodowana blokadą przewodu żółciowego wspólnego kamieniem, w niektórych przypadkach, zwłaszcza u osób starszych, jest trudna do odróżnienia od żółtaczki wynikającej z ucisku lub kiełkowania przewodu przez guz głowy trzustki. W tym drugim przypadku, zwykle tuż przed pojawieniem się żółtaczki, nie obserwuje się typowego ataku kolki żółciowej, występuje ogólne wyczerpanie pacjenta, charakteryzujące się gwałtownym wzrostem ESR. Echografia, tomografia komputerowa pozwala na postawienie prawidłowej diagnozy. Obecność uporczywego lub zastoinowego bólu w prawym nadbrzuszu, zaburzenia dyspeptyczne, objawy przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego, wykrywane przez USG i tomografię komputerową, umożliwiają diagnozowanie przewlekłego nieżytowego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Główna choroba: kamica żółciowa, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, zaostrzenie.

Diagnozę tę można ustawić na podstawie:

1. Skargi pacjenta: ból w nadbrzuszu, w prawym nadbrzuszu, nudności, suchość, gorzki smak w ustach, odbijanie jedzenia, ogólne osłabienie.

2. Anamneza choroby: Pacjent uważa się za początek choroby przez 2 godziny z powodu błędu w diecie, a kamienie pęcherzyka żółciowego pobrane wcześniej (15 lat temu) przyjmowały leki przeciwskurczowe, środki przeciwbólowe - bez skutku. W związku ze wzrostem bólu zespół SMP został zabrany do Miejskiego Szpitala Klinicznego nr 21 i hospitalizowany w pierwszym oddziale chirurgicznym.

3. Dane obiektywnego badania: język jest suchy, pokryty białym nalotem. Z powierzchownym palpacją brzuch jest umiarkowanie napięty, bolesny w prawym nadbrzuszu, nadbrzuszu.

4. Badanie laboratoryjne: OAK, OAM, Gr. morfologia krwi, czynnik Rh, badanie ultrasonograficzne strefy wątrobowo-trzustkowej

Operacyjny: cholecystektomia laparoskopowa, drenaż jamy brzusznej.

Kontrola: pacjent N., w wieku 28 lat, został przyjęty w nagłych wypadkach ze skargami na ból w prawym nadbrzuszu po błędzie w diecie, nudnościach, osłabieniu, suchości w ustach. Przeprowadzono kurs terapii zachowawczej - atak został zatrzymany.

Zgodnie z ultrasonografią w jamie pęcherzyka żółciowego, kamieniami, ściśniętą ścianą pęcherzyka żółciowego, OGP nie ulega rozszerzeniu.

Ustalono rozpoznanie kliniczne: JCB, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, zaostrzenie.

Status pr. communis: Ogólny stan pacjenta jest umiarkowany. Świadomość jest czysta, aktywna. Właściwa budowa ciała, zadowalające odżywianie. Skóra i widoczne błony śluzowe o normalnej elastyczności i kolorze. Podskórna tkanka tłuszczowa jest umiarkowanie rozwinięta, bezbolesna. Obrzęk nie jest obserwowany. Regionalne węzły chłonne nie są wyczuwalne. Mięśnie o umiarkowanym stopniu rozwoju, bezbolesne przy badaniu dotykowym. Dźwięk zostanie zapisany. Kości o prawidłowej formie, bez deformacji, gdy czują się bezbolesne. Złącza o prawidłowej konfiguracji, bezbolesne, ruchy w stawach w całości. W płucach oddychanie pęcherzykowe, H / D-18 / min Podczas osłuchiwania, stłumione dźwięki serca, regularny rytm, BP-120/80 mm. Hg Art., Tętno 64 / min. Język jest mokry, korzeń jest czysty. Żołądek nie jest spuchnięty, symetryczny, bierze udział w oddychaniu. W badaniu dotykowym brzuch jest lekko napięty, bolesny w nadbrzuszu i prawym nadbrzuszu. Wątroba wzdłuż krawędzi łuku żebrowego, nacieki nie są wyczuwalne. Obmacane dno woreczka żółciowego. Brak oznak otrzewnej. Obszar nerki jest bezbolesny przy badaniu dotykowym, diureza jest odpowiednia.

Stan lokalny: Z powierzchownym palpacją brzuch jest lekko napięty, bolesny w nadbrzuszu i prawym nadbrzuszu, ciśnienie brzucha jest dobrze rozwinięte, rozbieżność mięśni brzucha prostego jest nieobecna, pierścień pępowinowy nie jest rozciągnięty. Objawy negatywu Mendla i Szchetkina-Blumberga. Niedoczulica skóry nie jest wykrywana.

Diagnoza: GCB, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, zaostrzenie.

Biorąc pod uwagę obecność kamieni w jamie pęcherzyka żółciowego, planuje się ataki bólu w prawym nadbrzuszu, historię choroby, cholecystektomię laparoskopową w znieczuleniu ogólnym, aby zapobiec ewentualnym powikłaniom. Nie ma przeciwwskazań do operacji. Pacjent do operacji zgadza się, ostrzegł o możliwości konwersji.

Diagnoza: GCB, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, zaostrzenie.

Chirurgia: cholecystektomia laparoskopowa, drenaż jamy brzusznej.

Data, godzina: 28.03.06 13:10, czas trwania 45 minut.

Przebieg operacji: Pole chirurgiczne jest przetwarzane według Grossicha. W obszarze paraumbilicznym powyżej pępka wykonano nacięcie i wprowadzono igłę Veressa do jamy brzusznej, utworzono karboksyperiton w ilości 3 litrów. Zainstalowane automatyczne zasilanie gazem przy 1 litrze na minutę. W tym samym punkcie wstawiono 11 mm trokar, przez który w jamie brzusznej zainstalowano rurkę laparoskopu z optyką końcową. W obszarze nadbrzusza i prawej hipochondrium pod kontrolą wzrokową kolejno wprowadzano do jamy brzusznej 11 mm i dwa 5 mm trokary.

Po ustaleniu rewizji jamy brzusznej - pęcherzyk żółciowy nie jest powiększony, wystaje z krawędzi prawego płata wątroby. Trzewna otrzewna nad nią nie ulega zmianie. Drobne kolce między kieszenią Hartmanna a WPC. Otrzewna ciemieniowa bez zapalenia. W tępy i ostry sposób woreczek żółciowy jest oddzielony od sieci, elementy szyi pęcherza i przewodu pęcherzykowego są podświetlone. Torbiel Ductus jest przycinana i cięta 1,5 cm od przewodu żółciowego, arteria cystica jest również izolowana i przycinana, rozciągając się od ramus dexter arteria hepaticae propriae. Przewód torbielowy ma średnicę do 0,4 cm. Ductua choledochus nie jest rozszerzany. Bańka jest izolowana z łóżka z szyi, usuwana z jamy brzusznej w pojemniku. Przestrzeń podwodna odkażona. Bez krwawienia. Rura drenażowa jest zainstalowana na złożu pęcherzyka żółciowego. Rany przedniej ściany brzucha są zszywane, stosowane są opatrunki aseptyczne.

Stan pacjenta odpowiada objętości i czasowi trwania przeniesionej operacji. Skargi na ból w dostępie do serca, w sercu. Świadomość jest jasna. Skóra i widoczny śluzowy, jasny, jasnoróżowy kolor. W płucach określa się oddychanie pęcherzykowe. Nie ma niekorzystnego hałasu oddechowego. Tony serca są rytmiczne, stłumione, PS 84 / min, BP 140/100, dyskineza. Brzuch jest miękki, nie spuchnięty, bolesny w dostępie do oper. Opatrunki są czyste, suche. Brak oznak otrzewnej. Przez drenaż z jamy brzusznej umiarkowane wydzielanie krwotoczne. Oddawanie moczu jest normalne.

Stan pacjenta odpowiada okresowi pooperacyjnemu. Skargi o niewielkim bólu w dostępie do stawów, w sercu. Świadomość jest jasna. Skóra i widoczny śluzowy, jasny, jasnoróżowy kolor. W płucach określa się oddychanie pęcherzykowe. Nie ma niekorzystnego hałasu oddechowego. Tony serca są rytmiczne, stłumione, PS 84 / min, BP 140/100, dyskineza. Brzuch jest miękki, nie spuchnięty, bolesny w dostępie do oper. Opatrunki są czyste, suche. Brak oznak otrzewnej. Przez drenaż z jamy brzusznej umiarkowane wydzielanie krwotoczne. Oddawanie moczu jest normalne.

Stan pacjenta odpowiada okresowi pooperacyjnemu. Świadomość jest jasna. Skóra i widoczny śluzowy, jasny, jasnoróżowy kolor. W płucach określa się oddychanie pęcherzykowe. Nie ma niekorzystnego hałasu oddechowego. Tonacja serca rytmiczna, stłumiona, PS 84 / min, BP 140/100. Brzuch jest miękki, nie spuchnięty, drenaż jest usuwany.

PROGNOZA I WYNIKI CHOROBY

Rokowanie jest zwykle korzystne. W przypadku leczenia na wczesnym etapie proces może się ustabilizować, a nawet zatrzymać. Po leczeniu chirurgicznym większość pacjentów powraca do zdrowia. Po 1-1,5 miesiąca po operacji, zdolność do pracy zostaje w pełni przywrócona.

06 został przyjęty do Miejskiego Szpitala Klinicznego nr 21 z rozpoznaniem kamicy żółciowej, przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego, zaostrzeń z dolegliwościami nawracającego bólu w prawym nadbrzuszu, powstającymi po błędach dietetycznych, nudnościach, suchości w ustach, odbijaniu pokarmu, osłabieniu.

Po zdiagnozowaniu badania:

Główną chorobą są kamienie żółciowe, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, zaostrzenie.

Diagnozę tę można ustawić na podstawie:

1. Skargi pacjenta: ból w nadbrzuszu, w prawym nadbrzuszu, nudności, suchość, gorzki smak w ustach, odbijanie jedzenia, ogólne osłabienie.

2. Dane dotyczące historii choroby: Pacjent uważa się za początek choroby przez 2 godziny, kojarzy się ze środkami przeciwskurczowymi w diecie, a wcześniej (15 lat temu) kamienie w woreczku żółciowym, przyjmował leki przeciwskurczowe, leki przeciwbólowe - bez skutku. W związku ze wzrostem bólu zespół SMP został zabrany do Miejskiego Szpitala Klinicznego nr 21 i hospitalizowany w pierwszym oddziale chirurgicznym.

3. Dane obiektywnego badania: język jest suchy, pokryty białym nalotem. Z powierzchownym palpacją brzuch jest umiarkowanie napięty, bolesny w prawym nadbrzuszu, nadbrzuszu.

4. Badanie laboratoryjne: OAK, OAM, Gr. morfologia krwi, czynnik Rh, badanie ultrasonograficzne strefy wątrobowo-trzustkowej

W wyniku leczenia chirurgicznego istnieje pozytywny trend.

Historia przypadku - zapalenie cholewki

Część paszportowa

44 lata

Miejsce pracy YASHZ OJSC, warsztat transportu elektrycznego, winda

rezydencja Jarosław, Leningradsky pr, d.62 / 4, kv.56

wpływy 30.11.1998

wysłany ZhKB: Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Rozpoznanie GCB: przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, zaostrzenie

Główna choroba JCB: ostry kamień zaćmy

Powikłania przewlekłego zapalenia trzustki

forma ukryta, nie powtarzająca się.

Operacje: 12/10/1998 - cholecystektomia endoskopowa

Rodzaj znieczulenia: ETN

Skargi przy przyjęciu

Przy przyjęciu pacjent skarżył się na intensywny ból w prawym nadbrzuszu, stały, promieniujący do okolicy lędźwiowej, prawej łopatki, podwyższoną temperaturę ciała do 37,6 o C, nudności, zgagę, utratę apetytu, ogólne osłabienie i ból głowy.

Anamnesis morbi

Pacjent liczył od początku listopada 1998 r., Kiedy pojawiły się ostre, napadowe bóle po prawej stronie hipochondrium, promieniujące do prawej łopatki, nudności, wymioty żółci. Temperatura wzrosła do 38,5 o C, wezwano zespół SMP, któremu wstrzyknięto baralgin. W następnych dniach ból powrócił, stał się trwały, a pacjent zwrócił się do polikliniki Yashny, gdzie postawiono diagnozę: JCB, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Przepisano konserwatywną terapię, wobec której ból powrócił. Leki przeciwskurczowe mają krótkotrwały efekt. Stan pacjenta nie polepszył się iw kierunku kliniki YaShZ została wysłana na leczenie chirurgiczne do oddziału chirurgicznego jednostki medycznej YMZ.

Anamnesis vitae

Kornukova D.G. Urodzony w 1954 r. W Jarosławiu, w rodzinie robotniczej. Warunki materialne i życiowe w dzieciństwie były zadowalające.

Chodziłem do szkoły w wieku 7 lat, nauka była łatwa.

Ukończyła ósmą klasę, aw wieku 16 lat dostała pracę w stoczni Yashan, po ukończeniu profesjonalnych kursów szkoleniowych. Przez całe życie pracowała w Yashz. W tym czasie winda pracuje w zakładzie.

Miesiączka powstała w wieku 12 lat, wyszła za mąż w wieku 24 lat, urodziła dwoje dzieci. Obecnie mieszka z mężem.

W przeszłości chorób, grypy notatek, ból gardła, SARS. Zaprzecza chorobie Botkina, gruźlicy, cukrzycy i chorobom przenoszonym drogą płciową. Nie odnotowano nietolerancji narkotyków. Alkohol nie używa, nie pali, transfuzji krwi nie przeprowadzono.

Obecnie warunki materialne i życiowe są dobre.

Dziedziczność nie jest obciążona.

Status praesens

Ogólna kontrola

Ogólny stan pacjenta w momencie kontroli jest zadowalający, pozycja jest aktywna, świadomość jest wyraźna, wyraz twarzy jest spokojny. Konstytucja jest poprawna, konstytucja jest hipersteniczna.

Waga 88 kg, wysokość 165 cm, temperatura ciała w pachach 37,2 o C.

Skóra jest jasnoróżowa, bez pigmentacji. Wysypki, pęknięcia, krwotoki, brak grzebienia. Nie ma widocznych guzów. Wilgotność skóry jest umiarkowana, zachowana jest jej elastyczność i turgor tkanek. Paznokcie i włosy bez zmian patologicznych.

Widoczny róż śluzowy, bez wysypki, mokry.

Podskórna tkanka tłuszczowa jest nadmiernie rozwinięta, największe osady to brzuch, pośladki, uda. Nie ma obrzęku. Trzepotanie, ból przy palpacji nie jest.

Węzły chłonne - potyliczny, przyuszny, podżuchwowy, podbródek, szyjny, nadobojczykowy, podobojczykowy, pachowy, łokciowy, pachwinowy, podkolanowy, niewyczuwalny, skóra nad nimi niezmieniona.

Mięśnie rozwijają się równomiernie, ich ton jest zachowany, siła nie jest zmniejszona. Przykurcze, uszczelnienia mięśniowe nie.

Kości bez zmian patologicznych. Krzywizna kręgosłupa, z wyjątkiem fizjologicznego, nie. Nie ma bólu na palpacji, perkusji kości.

Stawy mają normalny kształt, są bezbolesne, skóra ponad nimi pozostaje niezmieniona. Ruch w stawach zapisany w całości, bez zgniotu, za darmo. Nie ma bólu podczas badania dotykowego stawów.

Stan górnych dróg oddechowych: oddychanie jest wolne, wykonywane przez nos, nie ma wydzieliny z nosa. Perkusja i palpacja zatok jest bezbolesna. Patrząc z krtani, zmiany w niej nie są zdefiniowane. Głos bez chrypki.

Badanie klatki piersiowej: kształt nadciśnienia w klatce piersiowej, kąt nadbrzusza zbliżony do tępego. Szerokość przestrzeni międzyżebrowych około 1,5 cm, kierunek krawędzi jest ukośny.

Obie połówki skrzyni są symetryczne. Łopatki dobrze przylegają, rodzaj oddychania jest mieszany, ruchy ściany klatki piersiowej są jednolite, rytmiczne, oddychanie ma średnią głębokość, 18 na minutę. Brak zadyszki.

Palpacja klatki piersiowej: z palpacją, ból jest nieobecny, klatka piersiowa jest umiarkowanie odporna, drżenie głosu jest wykonywane równomiernie na obu połówach klatki piersiowej. Tarcie opłucnowe nie jest.

Perkusja płuc: przy porównywalnym uderzeniu w płuca określa się wyraźny dźwięk perkusji płucnej na symetrycznych sekcjach obu płuc. Uderzenie topograficzne: wysokość stania wierzchołków płuc z przodu - 3 cm powyżej obojczyka, za - na poziomie wyrostka kolczystego kręgu szyjnego VII.

Osłuchiwanie płuc: pęcherzykowe oddychanie na całej powierzchni płuc. Tłoki, hałas tarcia opłucnej nie jest zdefiniowany. Bronchofonia jest taka sama w symetrycznych obszarach obu płuc.

Badania tętnic i żył: oglądane z projekcji tętnic i żył nie są wykrywane żadne widoczne zmiany. Impuls na promieniowych tętnicach obu rąk jest symetryczny, rytmiczny, o umiarkowanym napięciu, o dobrym wypełnieniu. Częstotliwość oscylacji impulsów wynosi 86 na minutę, brak jest pulsu. Nie ma widocznych pulsacji naczyń w nadbrzuszu. Ciśnienie krwi na tętnicach ramiennych obu rąk jest takie samo i wynosi 140/90 mm Hg.

Osłuchiwanie serca: rytmiczne dźwięki serca, nieco stłumione, tętno - 86 na minutę, rozszczepienie, brak podziału dźwięków. Nie zdefiniowano rytmów patologicznych, hałasu serca i hałasu tarcia osierdziowego.

System narządów trawiennych (status localis)

Kontrola jamy ustnej: patrząc z jamy ustnej jej błona śluzowa jest różowa, czysta, wilgotna. Język pokryty jest żółtawą powłoką, sutki są zachowane, wilgotność jest normalna. Nie ma rozluźnienia, krwawienia, wrzodów dziąseł. Migdałki nie powiększone, bez zmian zapalnych. Jego zęby.

Badanie brzucha: brzuch jest wybrzuszony, symetryczny, równomiernie zaangażowany w czynność oddychania. Pępek jest wycofany. Ekspansja żył podskórnych brzucha nie jest.

Obmacywanie brzucha: z powierzchownym omacywaniem brzuch jest miękki, w prawym podbrzuszu występuje ból. Napięcie, rozbieżność mięśni ściany brzucha, wypukłości przepuklinowe, brak guzów. Brak objawów podrażnienia otrzewnej.

Z głębokim palpacją występuje ostry ból w prawym nadbrzuszu. Objaw Kera pozytywny. W lewym regionie biodrowym okrężnica esicy jest wyczuwalna w postaci gęstego gładkiego sznurka o średnicy około 2,5 cm, bezbolesnego i ruchomego. W prawym regionie jelita krętego macica jest omacana w formie ruchomego, umiarkowanie napiętego, bezbolesnego cylindra o średnicy około 3 cm. Końcowe odcinki jelita krętego, jelita ślepego, okrężnicy poprzecznej i żołądka nie są wyczuwalne.

Perkusja brzucha: gdy nie ma płynu udarowego w jamie brzusznej. Nad jelitem określany jest dźwięk perkusji bębnowej. Symptom Ortner pozytywny.

Osłuchiwanie brzucha: podczas osłuchiwania brzucha słychać dźwięki perystaltyki. Dolna granica żołądka, określona metodami osłuchiwania i udaru, wynosi 4 cm powyżej pępka wzdłuż lewej linii przymostkowej. Krzesło jest urządzone.

Perkusja wątroby - granice wątroby:

górna - V przestrzeń międzyżebrowa w prawej środkowej linii obojczyka.

niżej - 1,0 cm poniżej krawędzi łuku żebrowego wzdłuż linii prawej połowy obojczyka.

Wielkość wątroby według Kurlova: 12 cm w linii środkowo-obojczykowej, 11 cm w przednio-środkowej linii, 10 cm skośnej.

Badanie dotykowe wątroby: badanie dotykowe wątroby zależy od jej ostrej gładkiej krawędzi. Palpacja lekko bolesna.

Śledziona: perkusja jest określana w zwykłym miejscu, 5 x 7 cm, nie można jej dotykać.

Oddawanie moczu, bezbolesne. Patrząc z okolicy lędźwiowej, zmiany patologiczne nie są wykrywane. Nerki nie są wyczuwalne. Objaw Pasternacka negatywny po obu stronach. Pęcherz nie jest wyczuwalny.

Nie ma widocznego powiększenia tarczycy. Palpacja określana jest przez jego przesmyk w postaci miękkiego, ruchomego, bezbolesnego kowadła. Rozwój psychiczny odpowiada doświadczeniu życiowemu i otrzymał wykształcenie. Sen nie jest zakłócony. Wzrok i słuch są zachowane, smak nie jest zakłócany. Czułość zapisana. W pozycji Romberga jest stabilna. Fotoreakcje są żywe, nie ma oczopląsu, zbieżność nie jest zerwana. Test Paltsenosovaya bez patologii. Dermographism różowy, szybko zamanifestowany.

Wstępna diagnoza i jej uzasadnienie

- skargi na intensywny ból w prawym nadbrzuszu,

trwały, promieniujący do okolicy lędźwiowej, prawej łopatki,

wzrost temperatury ciała do 37,6 o C, nudności, zgaga, utrata

apetyt, ogólne osłabienie i ból głowy.

- anamnesis morbi - uważa się za pacjenta od początku listopada 1998 r., kiedy ostre, napadowe bóle pojawiły się w prawym hipochondrium, napromieniowane do prawej łopatki, temperatura ciała wzrosła do 38,0 o C, pojawiły się nudności i wymioty żółci, a w kolejnych dniach ból był stały charakter

- obiektywne dane z badania - język pokryty jest żółtawym nalotem, brzuch jest ostro bolesny podczas badania dotykowego w prawym podżebrzu, objawy Kerr, Ortnera są pozytywne. Wątroba jest powiększona, dolna krawędź wystaje 1,0 cm poniżej krawędzi łuku żebrowego, jest bolesna.

- Dokonuję wstępnej diagnozy:

Główna choroba JCB: ostry katar

Choroby współistniejące Brak.

Indywidualny plan badań

I. Metody badań laboratoryjnych

1) CBC

2) Krew na całkowite białko, transaminazę, amylazę

3) Krew na cukier

4) Krew na pozostały azot, PTI

6) Krew do testów wątrobowych

7) Analiza moczu

8) Analiza moczu dla belirubiny, amylazy

9) Krew na RW, HIV

Ii. Instrumentalne metody badawcze

10) USG narządów jamy brzusznej

Wyniki ankiety

1) Całkowita liczba krwinek od 1.12.98

Erytrocyty 4,4x10 12 / l

Wskaźnik koloru 1.0

Leukocyty 12,9x10 9 / l Uwaga!

2) Cukier we krwi 4,8 mmol / l, PTI - 92%

3) Analiza biochemiczna krwi od 1.12.98

łącznie 11,1 μmol / l

prosty 1,0 µmol / l

pośredni 10,1 mikromola

4) Krew na RW od 12/03/98 - ujemna.

5) Ogólna analiza moczu z 2.12.98

Ciężar właściwy 1003

Małe komórki nabłonkowe

Leukocyty 5-6 w zasięgu wzroku

Wątroba CR - 12,2 cm, echo jest zwiększone, jednorodne. Woreczek żółciowy jest powiększony o 10,0 x 4,4 cm, ściany są pogrubione do 0,7-0,8 cm, kontur jest niewyraźny, nie ma trzykrotnego wysięku w dolnej części. We wgłębieniu, w tym w kieszeni Gartmon, znajduje się wiele nie przemieszczających się małych kamieni do 0,6-0,7 cm Kamienie, choledoch - 0,7 cm Trzustka nie jest powiększona, jednorodna, zagęszczona echo, przewód jest normalny. Śledziona jest normalna.

Wniosek: Obraz ultrasonograficzny ostrego kamicy pęcherzyka żółciowego w stadium obniżenia ciężkości. Rozproszone zmiany w wątrobie i trzustce.

7) Elektrokardiogram od 2.12.98

Rytm zatokowy, tętno 68 na minutę, normalny EOS (35 stopni). PQ - 0,18 s., QRS - 0,10 s., QT - 0,36 c. Niska krzywa amplitudowa. Amplituda R 9 / l, ESR - 58 mm / h, dane USG jamy brzusznej: obraz ultrasonograficzny ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego na etapie ustąpienia ciężkości. Rozproszone zmiany w wątrobie i trzustce -

Dokonuję diagnozy klinicznej:

Główna choroba JCB: ostry katar

Choroby współistniejące Brak.

Powikłania przewlekłe zależne od dróg żółciowych

zapalenie trzustki, forma utajona,

Biorąc pod uwagę kliniczne objawy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i stopień pilności interwencji chirurgicznej, wyróżnia się trzy grupy pacjentów (decyzja 6. Plenum Zarządu All-Union Surgeons Society z 1956 r.): 1) Grupa pacjentów z podejrzeniem destrukcyjnych form ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, gdy proces wymaga ciężkiego szybki prąd, a także pacjenci z martwicą trzustki - w tych przypadkach wskazana jest operacja ratunkowa ze względów zdrowotnych.

2) Grupa pacjentów, którzy obserwowani w szpitalu, doświadczyli wzrostu nasilenia objawów, przez 2-3 dni nie ma poprawy, pomimo pełnego zakresu leczenia zachowawczego i jeśli pojawiają się objawy zapalenia trzustki. Tacy pacjenci powinni być operowani w ciągu następnych 24-72 godzin, wykorzystując ten czas na przygotowanie i badanie przedoperacyjne.

3) Pacjenci, u których napady są stopniowo eliminowane, szczególnie w przypadkach powtarzających się, nawet jeśli nie ciężkich, ataków. Tacy pacjenci powinni być operowani 10-12 dni po zakończeniu ataku (operacja „wczesna” według B.A. Petrova).

Czas trwania operacji zależy od szybkości spadku stanu zapalnego. Większość pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego planuje się operować bez wypisywania ze szpitala, zgodnie z „osłabieniem” procesu zapalnego. Od ponad 10 lat preferowane są aktywne taktyki zachowawcze dla zapalenia pęcherzyka żółciowego, a nagłe i pilne operacje są przeprowadzane tylko ze względów zdrowotnych: z perforowanymi postaciami zapalenia pęcherzyka żółciowego, ropnym i żółciowym zapaleniem otrzewnej, wykrytymi w pierwszych godzinach.

Kompleks środków konserwatywnych obejmuje: odpoczynek, głód, picie zasadowe, blokadę okołonerkową nowokainy, stosowanie antybiotyków SHSD, leki sulfonamidy, wprowadzenie różnych leków przeciwskurczowych i płynów dożylnych oraz leczenie objawowe. W przeważającej większości przypadków, po uzyskaniu efektu terapeutycznego od leczenia zachowawczego takich pacjentów, są one szczegółowo badane, przygotowywane do zabiegu chirurgicznego i przeprowadzane 10 do 14 dni później po złagodzeniu ostrych zjawisk zapalnych w drogach żółciowych. Jednocześnie, niezależnie od czasu operacji i stanu pęcherzyka żółciowego, z wyjaśnioną diagnozą o / zapalenie pęcherzyka żółciowego, preferowana jest cholecystektomia i niezbędna korekta patologicznie zmienionych głównych przewodów żółciowych. Warunkiem wstępnym zabiegu chirurgicznego na drogi żółciowe jest szerokie podejście chirurgiczne, które pozwala na swobodne manipulowanie przewodami żółciowymi, dystalnym żołądkiem, dwunastnicą i kątem wątrobowym okrężnicy poprzecznej. Ostatnio preferuje się górną laparotomię środkową. W warunkach nowoczesnego ETN, dostęp umożliwia wykonywanie operacji na zewnątrzwątrobowych przewodach żółciowych, jednak u pacjentów z dużą nadwagą i powtarzającymi się operacjami stosuje się skośne nacięcie podchrzęstne według SP Fedorowa. Usunięcie pęcherzyka żółciowego jest racjonalne do wykonania z szyjki macicy, ale w przypadku trudności technicznych można przystąpić do cholecystektomii „od dołu”. Ostatnio, wraz z rozwojem chirurgii endoskopowej, pojawiła się możliwość cholecystektomii endoskopowej.

Leczenie tego pacjenta:

Kornukova D.G. Przez 44 lata wskazane jest leczenie chirurgiczne, ponieważ leczenie zachowawcze jest nieskuteczne i nieskuteczne, a także biorąc pod uwagę połączone powikłania w postaci przewlekłego zapalenia trzustki zależnego od dróg żółciowych, cholecystektomia jest jedynym sposobem leczenia trądowego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Ten pacjent jest planowaną cholecystektomią endoskopową, nie ma przeciwwskazań.

W celu złagodzenia bolesnych ataków pokazano powołanie nie narkotycznych leków przeciwbólowych i leków przeciwskurczowych miotropowych:

Sol. Platyphyllini 0,2% - 2,0 ip, Sol. Baralgini 5,0 V / m

Protokół cholecystektomii laparoskopowej.

12/10/1998 Kornukov D.G. 44

Czas trwania - 1 godzina i 15 minut.

Diagnoza pooperacyjna: Ostre kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Dostęp: przez punkty 1,2,3,4 z utworzeniem odmy otrzewnowej z igłą Veresa paraumbiliczną poniżej.

Diagnoza: nie ma wysięku w jamie brzusznej, otrzewna jest gładka i błyszcząca. Wątroba jest powiększona, z zaokrąglonymi krawędziami. Woreczek żółciowy jest powiększony, ściana jest pogrubiona, przekrwiona, obrzękła, przylutowana przez delikatne zrosty do dwunastnicy 12, żołądka, w luźnym nacieku. Rozdział zrostów. Trakcja pęcherzyka żółciowego na dnie i szyi czaszki i bocznej. Izolacja przewodu torbielowego i instrumentów tętniczych (hak, dysektor). Przewód torbielowaty 4 x 4 mm., Spada pod ostrym kątem, stwardniały. Zawieszone 2 klipsami, jeden z nich dla pozostałej części. Skrzyżowane nożyczkami. Torbiel torbielowa idzie na lewo od przewodu torbielowego, tułowia. Zawarte 3 klipsami, 2 z nich w pozostałej części. Skrzyżowane nożyczkami bez funkcji. Woreczek żółciowy jest izolowany z łóżka wątroby hakiem. Krwawienie z łóżka jest zatrzymywane przez elektrokoagulację. Po wydaleniu woreczek żółciowy nie otwiera się. Woreczek żółciowy został usunięty przez dostęp 2, podczas gdy wydalanie żółci, utrata kamienia nie była. Drenaż przez dostęp 4, podtematyczny.

Makrodrug - ciemna żółć, zawiera konkrementy, wiele małych i średnich.

Dzienniczek kuracyjny

Stan jest zadowalający, pozycja jest aktywna, umysł jest czysty, wyraz twarzy jest spokojny.

Skargi na ból w prawym nadbrzuszu, głupie.

Skóra jest jasnoróżowa, umiarkowanie wilgotna. Widoczny róż śluzowy, bez zmian patologicznych. Temperatura ciała 36,7 C. Ciśnienie krwi 170/100 mm Hg. Impuls jest symetryczny, rytmiczny, ma dobre wypełnienie i napięcie, 76 na minutę.

Nad całą powierzchnią płuc słychać pęcherzykowe oddychanie.

Hałas tarcia opłucnowego nie jest. Serce bez patologii.

Brzuch jest miękki, z bolesnym palpacją w prawym nadbrzuszu. Zachowała się tępota wątroby. Objaw Ortnera słabo pozytywny. Wątroba wystaje 1 cm spod łuku żebrowego, brzeg jest zaokrąglony, bolesny. Podczas osłuchiwania hałas perystaltyki jest wyraźnie słyszalny. Funkcje fizjologiczne są normalne.

Sol. Glucosae 5% - 400,0 ml i / v kroplówka

Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml

Sol. Baralgini 5 ml - 3 razy dziennie w oleju

Sol. Platyphyllini 0,2% 2,0 - in / m

Sol. Dibazoli 1% -4,0

Sol. Papaverini hydrohloridi

Sol. Novocaini 0,25% - 200

Pierwszy dzień po zabiegu. Stan umiarkowanej dotkliwości źle spał w nocy.

Skargi na ból w okolicy nadobojczykowej na wysokości wdechu i górnej części brzucha (w okolicy przepony), suchość w ustach, osłabienie, zawroty głowy.

Skóra jest jasnoróżowa, umiarkowanie wilgotna. Widoczny róż śluzowy, bez zmian patologicznych.

Temperatura ciała 37,4 C. Ciśnienie krwi 140/90 mm Hg. Impuls symetryczny, rytmiczny, dobre wypełnienie i napięcie 88 na minutę.

Nad całą powierzchnią płuc słychać pęcherzykowe oddychanie. Hałas tarcia opłucnowego nie jest.

Serce bez patologii.

Suchy język, wyłożony żółtawymi filmami. Żołądek jest spuchnięty, z dotykiem umiarkowanie bolesny. Zachowała się tępota wątroby. Podczas osłuchiwania słuchał tępego hałasu jelitowego. Tylko mocz. Bandaż nasączono krwią, drenaż 50 ml. płynna krew.

Sol. Glucosi 5% - 500,0 ml

Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml

Sol. Insulini 6 u

Sol. Novocaini 0,25% -100 ml, w / w kroplówce

Mieszanka polaryzacyjna - 100 ml. kroplówka iv

Sol. Analgini 50% -2,0 ml

Sol. Dimedroli 1% -1 ml

Sol. Gentamicini 80 mg

2 razy dziennie w / m.

Prognoza

Rokowanie w leczeniu chirurgicznym jest korzystne, ponieważ Nie ma zagrożenia komplikacjami zagrażającymi życiu.

Rokowanie choroby jest korzystne, ponieważ mieć pewność odzyskania.

Rokowanie dotyczące zdolności do pracy - pacjent jest tymczasowo wyłączony, po wyzdrowieniu może powrócić do swojej poprzedniej pracy.

Epicrisis

Kornukova D.G. 44 lata, został przyjęty do oddziału chirurgicznego Ministerstwa Nauk Medycznych YMZ ze skargami na intensywny ból w prawym nadbrzuszu, stały, promieniujący do prawego regionu lędźwiowego i prawej łopatki, zwiększona temperatura ciała do 37,6 o C, nudności, zgaga, utrata apetytu, ogólne osłabienie i ból głowy Od wywiadu morbi - uważa się za pacjenta od początku listopada 1998 r., Kiedy ostre bóle pojawiły się w prawym nadbrzuszu, temperatura ciała wzrosła do 38,0 o C, pojawiły się nudności i wymioty żółci (bóle zostały zatrzymane przez wprowadzenie baralgina przez brygadę NSR). W następnych dniach bóle stały się trwałe. Zgodnie z obiektywnym badaniem, żółtawy odcień języka, omacywanie brzucha, ostry ból w prawym nadbrzuszu, objawy pozytywne Ortnera i Kehra. Z danych badania klinicznego: w ogólnej analizie krwi - leukocytoza (12,9 x 10 9 / l); zwiększony ESR - 58 mm / h, dane ultrasonograficzne - obraz ostrego kamicowatego zapalenia pęcherzyka żółciowego na etapie osiadania, nasilenia, rozproszonych zmian w wątrobie i trzustce. Na podstawie powyższego postawiono diagnozę kliniczną: główna choroba - JCB: ostre nieżytowe zapalenie pęcherzyka żółciowego; współistniejąca choroba, nie; powikłania - przewlekłe zapalenie trzustki zależne od żółci, postać utajona, nie nawracająca. Pacjentka przeszła endoskopową cholecystektomię. Okres pooperacyjny - bez cech. Obecnie pacjent kontynuuje leczenie w szpitalu.

1) Zbiór prac Kliniki Chorób Chirurgicznych № 1, l / f, pod red. Prof. N.U. Usmanov „Rzeczywiste problemy diagnostyki i leczenia zapalenia pęcherzyka żółciowego”. Duszanbe 1986

2) M. M. Kovalev i in. „Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego” Kijów, „Zdrowie” 1975

3) V.V. Rodionov i wsp. „Calculous cholecystitis” M. Medicine., 1989

4) V.S. Saveliev „Podręcznik awaryjnego zabiegu narządów

jama brzuszna „M, 1976

5) V.P. Kotelnikov „Ostre zapalenie cholewki”, Dziennik „Sanitariusz i położna” 1988 № 6., s. 21–26

6) O.S. Kochnev „Acute Cholecystitis” Kazan Medical Journal, tom 66, nr 4., str. 241-248

Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego

GOU VPO „Saratowski Państwowy Uniwersytet Medyczny” im. Razumowski

Wydział Terapii Wydziałowej

Głowa Caf: MD. Profesor Yu.G. Schwartz

Historia medyczna genetyki medycznej

Pacjent: L.L.F., 60 lat

Ukończony student 23 gr. 4 kursy, lech. ft Chernikova OF

Sprawdzone: tyłek. Aristarin M.A.

Informacje ogólne (część paszportowa)

Nazwisko, imię, nazwisko: LLF

Wiek: 60 lat. Data urodzenia: 25.08.1949

Kobieta płci żeńskiej. Narodowość rosyjska.

Miejsce i adres pracy: ICA-23.

Data przyjęcia do szpitala: 5 listopada 2009 r. O godz. 10.00

Data nadzoru: 21.11.2009

Reklamacje przy przyjęciu:

Pacjent skarży się na palący ból w lewym podbrzuszu, często o charakterze półpaśca, o różnym natężeniu, promieniujący do tyłu. W ustach jest goryczka i stałe uczucie pieczenia, zwłaszcza na czubku języka. Zaczerwienienie czubka języka.

Wstępna analiza skarg

Płonący ból w lewym podbrzuszu, często półpasiec z napromieniowaniem w plecach - nie jest swoistym znakiem, może wskazywać na obecność zmian zapalnych w mięśniu sercowym, jelitach, żołądku, dwunastnicy, nerkach, trzustce. Uczucie pieczenia, goryczka w ustach i zaczerwienienie czubka języka mogą wskazywać na uszkodzenie narządów przewodu pokarmowego, trzustki i wątroby. Można zatem stwierdzić, że narządy przewodu pokarmowego są bardziej zaangażowane w proces patologiczny. Dalsze przesłuchania powinny być prowadzone w kierunkach następujących chorób: perforowany wrzód żołądka i dwunastnicy, niedrożność jelit, zawał jelita, ostre zapalenie trzustki, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, atak kamicy żółciowej, zatrucie pokarmowe.

Historia obecnej choroby (Anamnesis morbi)

Pierwsze oznaki choroby pojawiły się w 1979 r., Kiedy pacjent został wypisany do domu ze szpitala, w którym wykonano operację - wyrostka robaczkowego. Pacjent, będąc w domu, zauważył tępy ból wokół brzucha, bez wyraźnej lokalizacji przez kilka dni. Poszła do lekarza, po czym była hospitalizowana przez 3 tygodnie w gastroenterologii z podejrzeniem zapalenia pęcherzyka żółciowego w celu badania i leczenia. Po wypisie, zapalenie pęcherzyka żółciowego pozostało w pytaniu, leczenie, które przeprowadzono w szpitalu, pacjent nie pamięta, ale odnotowano poprawę w terapii farmakologicznej. Do 2008 roku pacjent nie skarżył się na tę chorobę, nie prowadzono terapii podtrzymującej. W grudniu 2008 r., Po spożyciu tłustych pokarmów, w lewym podżebrzyku pojawiły się matowe, nie intensywne bóle. Pacjent wziął 1 tabletkę bez szoku, po czym ból ustał. W placówce medycznej nie miało zastosowania. Do 7 września 2009 r. Pacjentowi nic nie przeszkadzało. W dniu 7 września 2009 r., Podczas pobytu w Saratowie, na kursach odświeżających, nagle poczułem ostre bóle w lewym podbrzuszu, które otaczało promieniowanie z tyłu. Ból trwał 20 minut, okresowo ustępował i nasilał się. Następnego dnia pacjent poszedł do domu, gdzie zwróciła się do miejscowego terapeuty. Cefazolina domięśniowo, kurs 7 dni i dieta białkowa została przepisana przez lekarza. Po zabiegu nie było poprawy. 15 września rano były silne pojedyncze wymioty, nie przynosząc ulgi. Pacjent samodzielnie aplikował do ośrodka diagnostycznego, wykonano USG narządów jamy brzusznej i FGDS, gdzie wykryto przewlekłe zapalenie żołądka i przewlekłe zapalenie trzustki. 4 listopada wieczorem pacjent poczuł gwałtowne pogorszenie stanu zdrowia, palenie, pojawiły się intensywne bóle w lewym podbrzuszu, promieniujące do tyłu. Po wypiciu 2 tabletek Żadna cholerna ulga nie była. 5 listopada pacjentka zgłosiła się do 3 KGB SSMU, gdzie była hospitalizowana na oddziale gastroenterologicznym.

Historia życia, historia rodziny (Anamnesis vitae)

Urodzony 25 sierpnia 1949 r. W Terytorium Krasnodaru. Był pierwszym dzieckiem w rodzinie. Ogólne warunki bytu były dobre: ​​mieszkała w prywatnym domu, otrzymywała wystarczającą ilość pożywienia (od dzieciństwa była „dobrze odżywionym” dzieckiem). Studiowałem dobrze w szkole. Po ukończeniu szkoły ukończyła szkołę medyczną, studia były łatwe, a następnie pracowała na pogotowiu jako pielęgniarka. W 1970 r. Wyszła za mąż i przeprowadziła się do Tadżykistanu, gdzie mieszkała przez 18 lat. W pracy w upale piłem zimną wodę z kranu, zawsze było suche jedzenie, często przejadanie się. Często stres psycho-emocjonalny. W 1988 r. Przeprowadziła się z rodziną do regionu Saratowa. W tej chwili warunki życia są dobre, jedzenie jest regularne, uwielbia pikantne, smażone, tłuste i wędzone. Żadnych złych nawyków.

W dzieciństwie cierpiała na choroby zakaźne: odrę, różyczkę, ospę wietrzną. Zaprzecza gruźlicy, chorobom przenoszonym drogą płciową, wirusowemu zapaleniu wątroby, cukrzycy u siebie i swoich krewnych. Nie było obrażeń. Operacje - wyrostek robaczkowy w 1979 roku.

Rozwój seksualny, historia ginekologiczna.

Miesiączka od 14 roku życia, cykl jest regularny. Życie seksualne od 18 lat. W tej chwili pacjent ma menopauzę. Przeniesione, 7 ciąż, 2 z nich zakończone, poród, 5 aborcji. Ciąża i poród przebiegały bez zakłóceń.

Historia alergii nie jest obciążona.

Historia społeczna jest zamożna, żyje z rodziną.

Matka cierpiała na nadciśnienie tętnicze, zmarła w wieku 63 lat - trzeci atak serca, zakrzepica płucna. Jego ojciec zmarł w wieku 86 lat, a pacjent nie zauważa jego choroby. Pacjent ma 3 siostry, 55, 52, 48 lat, nic nie wie o ich chorobach. Mąż, 61 lat, cierpi na osteochondrozę. Dzieci: syn w wieku 38 lat (w wieku 28 lat, operowany z powodu łagodnego guza żołądka), córka ma 34 lata (według pacjenta nie cierpi ani nie choruje). Syn ma dwoje dzieci - córka ma 17 lat, a syn ma 2 miesiące. Córka ma 1 dziecko, syn 6 lat (po urodzeniu zdiagnozowano zwężenie odźwiernika, które nie zostało potwierdzone podczas badania. Następnie rozpoznano u niej fermentację).