Przewlekła niewydolność nadnerczy

Choroby

Zmniejszenie produkcji hormonów, które powstają w korze nadnerczy, nazywa się przewlekłą niewydolnością nadnerczy. Uważany jest za poważną chorobę układu hormonalnego, która może prowadzić do niebezpiecznych powikłań i prowadzić do niepełnosprawności. Choroba dotyka głównie mężczyzn w wieku od 20 do 40 lat, choroba ta występuje u kobiet 2 razy mniej.

Co to jest HNN?

Przewlekła niewydolność kory nadnerczy to zmniejszenie funkcji hormonalnych reprodukcyjnych, mineralokortykoidu i glukokortykoidu.

Układ hormonalny odgrywa ważną rolę w normalnym funkcjonowaniu organizmu. Zmniejszenie syntezy hormonów pociąga za sobą niebezpieczeństwo poważnego uszkodzenia układów narządów w przypadku wystąpienia zaburzeń metabolicznych i równowagi kwasowo-zasadowej. Ze względu na brak funkcji, nadnercza działają słabo i zmniejszają rozmiar, możliwe jest tworzenie tkanki włóknistej.

Rodzaje niewydolności nadnerczy

Naukowcy wyróżniają tego typu choroby:

Wrodzona forma patologii charakteryzuje się obniżonym poziomem produkcji aldosteronu.

  • Pierwotna niewydolność występuje na tle uszkodzenia gruczołów korowych nadnerczy. Wyróżnia się etiologią:
    • Wrodzony:
      • potrójny zespół;
      • niedobór glukokortykoidów;
      • ostra niewydolność kory nadnerczy;
      • adrenoleukodystrofia;
      • zmniejszenie wydzielania aldosteronu.
    • Nabyte:
      • zakaźne i autoimmunologiczne zapalenie nerek;
      • naruszenie metabolizmu białek nadnerczy (amyloidoza);
      • przerzuty raka;
  • Wtórna niewydolność nadnerczy związana z zaburzeniami przysadki mózgowej.
    • Wrodzony:
      • izolowany niedobór kortykotropiny;
      • niedoczynność przysadki.
    • Nabyte:
      • destrukcyjne procesy w przysadce mózgowej (limfocytowe zapalenie przysadki mózgowej, krwotok, nowotwory złośliwe, zmiany zakaźne).
  • Niepowodzenie trzeciorzędowe rozwija się w następstwie upośledzenia wtórnego, dotykającego podwzgórza.
    • Wrodzony:
      • niedobór kortykoliberyny;
      • ogólny brak hormonów podwzgórza.
    • Nabyte:
      • taki sam jak formularz wtórny.
  • Pogorszenie wrażliwości hormonów steroidowych.
    • jatrogenna niewydolność nadnerczy;
    • pseudohypoaldosteronizm.
Powrót do spisu treści

Dlaczego zaburzenie się rozwija?

Pierwotna niewydolność nadnerczy, w 85% wszystkich przypadków, choroba autoimmunologiczna jest uważana za czynnik etiologiczny. Występowanie choroby autoimmunologicznej powoduje uszkodzenie kory nadnerczy. Tworzenie specyficznych autoprzeciwciał prowadzi do powstania zespołu wielogruczołowego i innych chorób:

  • zapalenie tarczycy;
  • upośledzony wychwyt glukozy;
  • niedokrwistość;
  • zaburzenia pigmentacji.

Poza przyczyną może być uszkodzenie gruźlicy, u dorosłych ten typ ujawnia się znacznie rzadziej niż u dzieci. Ze względu na brak hormonów w organizmie następuje spadek zapasów glikogenu w wątrobie i mięśniach, zmniejsza się poziom glukozy w organizmie, co prowadzi do gwałtownej utraty siły. Niedobór mineralokortykoidów pociąga za sobą zwiększone wydalanie sodu, wody i chlorków w organizmie, co prowadzi do uszkodzenia układu nerkowego. Reszta niedoboru hormonów steroidowych pociąga za sobą powolny rozwój organizmu, spadek masy mięśniowej i wolniejszy wzrost. Objawy CNI zwykle występują, gdy uszkodzenie nadnerczy osiąga krytyczny poziom 90%.

Jeśli nie uciekniesz się do leczenia choroby, szybko rozwija się niewydolność nadnerczy, pacjent może stać się niepełnosprawny, a śmierć możliwa.

Jakie są objawy CNI?

Klinika przewlekłego niedoboru nadnerczy wynika przede wszystkim z niedoboru glukokortykoidów. Zaostrzenia postaci przewlekłej mogą wynikać z częstego stresu emocjonalnego, przeziębienia, infekcji i innych czynników. Objawy niewydolności nadnerczy:

Depresja jest jednym z objawów patologii nadnerczy.

  • pigmentacja skóry i błon śluzowych, ciemnienie poszczególnych części ciała, które są bardziej podatne na promienie ultrafioletowe (ręce, twarz, szyja);
  • utrata masy ciała, która jest związana z brakiem składników odżywczych w organizmie;
  • zaburzenia zachowania - depresja, apatia, nerwica;
  • problemy trawienne - utrata apetytu, wymioty, zaparcia, biegunka, nudności;
  • zwiększone ciśnienie.

Obraz kliniczny HNN charakteryzuje się tendencją do spożywania słonej żywności. Objawy na czczo: drżenie, łagodne skurcze, osłabienie. Ale objawy te znikają po posiłku, ponieważ często występuje niedobór glukozy. Ponieważ wtórna forma uzależnienia od soli nie występuje, po jedzeniu przez 2-3 godziny następuje osłabienie i drżenie.

W jaki sposób dokonuje się diagnozy?

Diagnostyka proceduralna

Przeprowadzane są następujące procedury: USG, CT, MRI. Badanie ultrasonograficzne ma na celu zbadanie nadnerczy, aby ustalić powstałą tkankę włóknistą, w tych przypadkach, jeśli wynik jest zamazany, przepisywane są skany TK. Z pomocą MRI zbadaj region przysadki i podwzgórza. Takie procedury są przewidziane w celu ustalenia rodzaju choroby.

Sala laboratoryjna

Jest uważana za główną metodę diagnostyczną, mającą na celu ustalenie, które hormony naruszyły syntezę. Wykonaj badania krwi i moczu, badania:

  • kortyzol we krwi, obniżony z dowolnym rodzajem niewydolności nadnerczy;
  • oksykortykosteroidy i ketosteroidy w składzie moczu, występuje niedobór pierwotnej i wtórnej postaci;
  • badanie krwi na ACTH, zmniejszone w drugorzędnej postaci trzeciorzędowej, także w przypadku choroby nadnerczy;
  • test z wprowadzeniem syntetycznego ACTH, przede wszystkim ustalenie poziomu kortyzolu, po wprowadzeniu ACTH, wzrost kortyzolu obserwuje się w ciągu 30 minut i po 1 godzinie. Jeśli poziom nie wzrósł o mniej niż 550 nmol / l, oznacza to obecność niewydolności nadnerczy. Analizę przeprowadza się około 8 rano, gdy poziom hormonu ma wartość szczytową.
  • tworzenie aldosteronu we krwi, jak bardzo jest zmniejszone.
Powrót do spisu treści

Leczenie przewlekłej niewydolności nadnerczy

Leczenie odbywa się zgodnie z metodami eliminacji zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej i zmniejszania stężenia glukozy. Użyj 2 rodzajów terapii:

  • Wprowadź rozwiązania. Wprowadzono 0,9% NaCl (chlorek sodu) i 5% dekstrozę (glukoza). Dawkowanie jest przepisywane w zależności od utraty ciała i potrzeb fizjologicznych.
  • Terapia zastępcza. Przepisuj leki glikokortykosteroidy w celu skompensowania niedoboru hormonów kortykosteroidowych. W ciężkich przypadkach leki są wstrzykiwane dożylnie w celu jak najszybszego wypełnienia niedoboru hormonów. Dawkowanie jest przepisywane, tak jak w terapii infuzyjnej.

Przy specyficznym leczeniu rokowanie dla pacjentów z przewlekłą niewydolnością nadnerczy jest korzystne. W przypadku powikłań chorób, urazów lub częstych stresów zwiększa się ryzyko nasilenia niewydolności nadnerczy. W takich przypadkach konieczne jest zwiększenie dobowej dawki glikokortykosteroidów o 3-5 razy. Jeśli dochodzi do operacji, leki są wstrzykiwane pozajelitowo.

50. Przewlekła niewydolność nadnerczy: etiologia i patogeneza. Klasyfikacja, powikłania, kryteria rozpoznania, leczenie, ŻChZZ.

Niewydolność nadnerczy (niewydolność kory nadnerczy, niedobór kory nadnerczy) jest zespołem klinicznym spowodowanym niedostatecznym wydzielaniem hormonów kory nadnerczy w wyniku dysfunkcji jednego lub kilku ogniw układu podwzgórze-przysadka-nadnercza (tabela 4.5). HH dzieli się na pierwotną, która jest wynikiem zniszczenia samej kory nadnerczy i wtórnej (podwzgórzowo-przysadkowej), wynikającej z braku wydzielania ACTH przez gruczoł przysadki, Etiologia

Głównymi przyczynami 1-hNN są: ♦ Autoimmunologiczne zniszczenie kory nadnerczy (autoimmunologiczne zapalenie nadnerczy) (98% przypadków). Gruźlica nadnerczy (1-2%) rozwija się z powodu krwiotwórczego rozprzestrzeniania się prątków. Większość pacjentów cierpi na gruźlicę płuc. ♦ Adrenoleukodystrofia (ALD) (1-2%) - choroba recesywna sprzężona z chromosomem X, w której dziedziczona jest wada układów enzymatycznych ♦ Rzadkie przyczyny (koagulopatia, inny zespół krwotocznego zawału mięśnia sercowego nadnerczy (zespół 4) (zespół Seahorus-Frideri-Iuride) (na przykład, już miałem zespół krwotoczny nadnerczy) obustronna adrenalektomia

Patogeneza objawy niewydolności kory nadnerczy powstać tylko po zniszczeniu 90% tkanki kory nadnerczy (zatem klinicznych niewydolności nadnerczy na chorobę Addisona rozwija się stopniowo).Progressiruyuschy kortyzolu i niedobór aldosteronu prowadzi do upośledzenia węglowodany, proteiny, lipidy i wodę z solą obmenov.Razvivaetsya hyponatremic odwodnienia z hiperkaliemii, hipochloremia, hipoglikemia i ketoza Zmniejszenie objętości krążącego osocza prowadzi do wzrostu wewnątrzkomórkowego odwodnienie z rozwojem kwasicy metabolicznej, ciężkie niedociśnienie tętnicze (aż do zapaści), zmniejszenie pojemności minutowej serca i filtracja kłębuszkowa (do bezmoczu).

W pierwotnym CNI niedobór kortyzolu prowadzi do nadprodukcji ACTH przez przysadkę mózgową (ujemne sprzężenie zwrotne), co tłumaczy pojawienie się przebarwień.

Klasyfikacja przewlekłej niewydolności nadnerczy

pierwotna CNN - zmniejszona produkcja hormonów nadnerczy w wyniku destrukcyjnego procesu w nadnerczach, wtórna CNN - zmniejszenie lub brak wydzielania ACTH przez przysadkę mózgową;

Trzeciorzędowa CNI - niezdolność podwzgórza do wytwarzania hormonu uwalniającego kortykotropinę.

I. Podstawowy hnn

Autoimmunologiczne zniszczenie kory nadnerczy (85% wszystkich przypadków 1-HH [27]).

Gruźlica, amyloidoza, zakażenia grzybicze, kiła, przerzuty nowotworów, kompleks związany z HIV, adrenoleukodystrofia.

Jatrogenne 1-HNN (obustronna adrenalektomia z powodu choroby Itsenko-Cushinga, obustronny krwotok nadnerczy podczas leczenia przeciwzakrzepowego).

Ii. Formularze centralne nn.

Wtórny HNN (2-HNN). Jest to spowodowane patologią przysadki mózgowej i wynika z którejkolwiek z przyczyn niedoczynności przysadki.

Trzeciorzędowe CNI (3-CNN). Guzy, niedokrwienne i wszelkie inne uszkodzenia regionu podwzgórza.

Bezpośrednim potwierdzeniem niewydolności hormonalnej kory nadnerczy są badania poziomu kortyzolu we krwi rano i wolnego kortyzolu w codziennym moczu. Zarówno pierwotna, jak i wtórna niewydolność nadnerczy objawiają się zmniejszeniem zawartości kortyzolu we krwi, ale często zawartość kortyzolu w osoczu krwi rano ma wartości normalne lub graniczne, co wymaga dalszych badań. Na tle rozszerzonego obrazu klinicznego choroby Addisona niska zawartość wolnego kortyzolu w moczu w ciągu dnia (normalnie: 120–400 nmol / l dziennie) wskazuje na HH i dyktuje potrzebę rozpoczęcia leczenia substytucyjnego.

Powikłania przewlekłej niewydolności nadnerczy

Bez leczenia objawy przewlekłej niewydolności nadnerczy gwałtownie wzrastają i rozwija się niewydolność nadnerczy, charakteryzująca się objawami ostrej niewydolności nadnerczy. Występuje ostra słabość, spadek ciśnienia krwi, wymioty, biegunka, ból brzucha. Występują drgawki kloniczno-toniczne i objawy oponowe. Objawy odwodnienia, niewydolność sercowo-naczyniowa rosną. W przypadku opóźnionego lub niepełnego leczenia śmierć jest możliwa.

Obejmuje leczenie substytucyjne przez całe życie kortykosteroidami. Po rozpoznaniu, w większości przypadków, leczenie rozpoczyna się od domięśniowego lub dożylnego hydrokortyzonu (100-150 mg / dobę przez 2-3 wstrzyknięcia). Wyraźny pozytywny wpływ terapii hydrokortyzonem jest ważnym wskaźnikiem prawidłowości ustalonej diagnozy. Po ustabilizowaniu stanu pacjenta za pomocą 1-CNN przepisano leczenie wspomagające: połączenie leków z aktywnością gluko- i mineralokortykoidów

Adekwatność terapii odpowiada stopniowemu cofaniu się przebarwień, prawidłowego samopoczucia i ciśnienia krwi oraz braku obrzęków. Osobliwością terapii zastępczej w wtórnej hipokortykologii jest brak konieczności podawania fludrokortyzonu, z wyjątkiem pojedynczych przypadków ciężkiego niedociśnienia.

Niewydolność nadnerczy

O artykule

Cytat: Fadeev V.V., Melnichenko G.A. Niewydolność nadnerczy // rak piersi. 2001. Nr 24. Str. 1088

MMA nazwany po I.M. Sechenov

MMA nazwany po I.M. Sechenov


Niewydolność nadnerczy H (niewydolność kory nadnerczy, hipokortykoza, HH) jest zespołem klinicznym spowodowanym niedostatecznym wydzielaniem hormonów kory nadnerczy w wyniku upośledzenia funkcjonowania jednego lub kilku ogniw układu podwzgórze-przysadka-nadnercza (HGNS).

Zgodnie z początkową lokalizacją procesu patologicznego, HH dzieli się na pierwotne (uszkodzenie kory nadnerczy, 1-HH) i formy centralne: wtórne, wynikające z naruszenia wydzielania hormonu adrenokortykotropowego (ACTH) i trzeciorzędu, które rozwija się z niedoborem hormonu uwalniającego kortykotropinę (CRH). Wtórne i trzeciorzędowe HH łączy się w centralne formy ze względu na złożoność ich diagnostyki różnicowej w praktyce klinicznej. Często są one określane jako „wtórne HH” (2-HH).

Powody 1-NN mogą być następujące:

1. Autoimmunologiczne zniszczenie kory nadnerczy (80–85% wszystkich przypadków 1-HH):

  • izolowana geneza autoimmunologiczna 1-HH;
  • 1-HH w ramach autoimmunologicznych zespołów wielogruczołowych.

2. Gruźlica nadnerczy (5-10%).

3. Adrenoleukodystrofia (około 6% wszystkich przypadków 1-HH).

4. Przerzutowa zmiana kory nadnerczy.

5. Porażka nadnerczy z rozsianymi zakażeniami grzybiczymi.

6. Kompleks związany z HIV.

7. Jatrogenne 1-HH (obustronna adrenalektomia z powodu choroby Itsenko-Cushinga, obustronny krwotok w nadnerczach podczas leczenia antykoagulantami).

Centralne formy niewydolności nadnerczy: choroby podwzgórzowo-przysadkowe (panhypopituitarism, guzy przysadki, interwencje chirurgiczne przysadki, itp.).

1-HH jest stosunkowo rzadką chorobą, od 40–60 do 100–110 nowych przypadków na milion dorosłej populacji rocznie. Prawdziwa częstotliwość centralnych postaci HH jest nieznana, ale jej najczęstszą przyczyną jest tłumienie HGNS w kontekście przewlekłej terapii glikokortykosteroidami. Ze względu na fakt, że w praktyce klinicznej najczęściej stosuje się 1-HH (ponad 95%), główne miejsce w artykule zajmuje rozważanie różnych aspektów tego rodzaju hipokortyki.

Obraz kliniczny choroby związanej ze zniszczeniem nadnerczy przez proces patologiczny został po raz pierwszy w pełni opisany w 1855 r. Przez angielskiego lekarza Thomasa Addisona (1793–1860). Od tego czasu 1-HH gruźliczej i autoimmunologicznej etiologii określa się jako chorobę Addisona.

Etiologia pierwotnej hipokortyki

Autoimmunologiczne uszkodzenie kory nadnerczy

Autoimmunologiczne zniszczenie kory nadnerczy (autoimmunologiczne zapalenie nadnerczy) jest obecnie główną przyczyną 1-HH. Jego udział w krajach rozwiniętych stanowi do 90% i więcej przypadków 1-NN. Należy zauważyć, że jeśli w drugiej połowie XIX i na początku XX wieku zniszczenie autoimmunologiczne nie było większe niż 15–20% wszystkich przypadków choroby Addisona, w ciągu XX wieku stosunek czynników etiologicznych pierwotnego hipokortykozy stopniowo zmienił się w kierunku przewagi autoimmunologicznej destrukcji nad gruźlicą. Tak więc w latach 40. - 50. gruźlica nadnerczy stanowiła 48% przypadków 1-HH, podczas gdy w latach 80. i 90. liczba ta spadła do 15% (ryc. 1). W niedalekiej przyszłości, ze względu na znaczny wzrost zachorowalności na gruźlicę, możemy spodziewać się niewielkiego wzrostu częstości etiologii gruźlicy 1-HH.

Rys. 1. Dynamika struktury etiologicznej pierwotnej hipokortyki (% całkowitej liczby badanych)

Wyniki badań na początku lat 90-tych wykazano, że specyficzne znaczniki immunologiczne autoimmunologicznej destrukcji kory nadnerczy przeciwciała enzymów steroidogenezy nadnerczy 21-hydroksylazy (P450c21), 17-hydroksylaza (P450c17) i łańcuch boczny enzym rozszczepienie (P450scc). Z izolowanym 1-HH najważniejsze są przeciwciała przeciwko 21-hydroksylazie. Jeśli wartość tych przeciwciał jako serologicznego markera genezy autoimmunologicznej 1-HH nie budzi wątpliwości, ich patogenetyczna rola w niszczeniu kory nadnerczy pozostaje całkowicie nieznana.

Autoimmunologiczne zespoły wielogruczołowe

Głównym aspektem dyskusji na temat etiologii 1-HH są autoimmunologiczne zespoły poliglandularne (APS). APS są pierwotną zmianą autoimmunologiczną dwóch lub więcej obwodowych gruczołów dokrewnych, prowadząc z reguły do ​​ich niewydolności, często w połączeniu z różnymi specyficznymi dla narządu nie-endokrynologicznymi chorobami genezy autoimmunologicznej. Obecnie na podstawie cech klinicznych i immunogenetycznych izolowane są APS pierwszego i drugiego typu (APS-1 i APS-2) (tabele 1 i 2).

APS-2 - najpopularniejsza, ale mniej zbadana wersja APS. Z kolei najczęstszym wariantem APS-2 jest zespół Schmidta, który jest kombinacją 1-HH i tyreopatii autoimmunologicznej (autoimmunologiczne zapalenie tarczycy lub rozproszone wole toksyczne). Kombinacja 1-HH z cukrzycą typu I (zespół Carpentera) jest mniej powszechna.

Wiele chorób w ramach APS-2 jest związanych z antygenami zgodności tkankowej - HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DR5. Jednak obecnie nie zidentyfikowano żadnych znaczących różnic immunogenetycznych między izolowanymi endokrynopatiami autoimmunologicznymi a tymi w ramach APS-2. W większości przypadków APS-2 występuje sporadycznie, ale opisano wiele przypadków postaci rodzinnych, w których choroba jest obserwowana u różnych członków rodziny przez kilka pokoleń. APS-2 jest około 8 razy częstszy u kobiet, przejawia się w średnim wieku (od 20 do 50 lat), a przerwa między klinicznym debiutem poszczególnych składników może wynosić ponad 20 lat. U 40–50% pacjentów z początkowo izolowanym przewlekłym HH (1-HNN) rozwija się inna autoimmunologiczna endokrynopatia.

APS-1 (APECED-Autoimmunizacyjna polendokrynopatia-kandydoza-dystrofia ektodermalna, MEDAC-Multiple Endocrine Deficiency Autoimmune Candidiasis, zespół Candida-Polyendocrine) to rzadka choroba z autosomalnym recesywnym trybem dziedziczenia lub występująca rzadziej we wzorze, wciąż jestem sposobem na artystę, wciąż jestem jak sposób, żebyś poszedł do Idrc. : kandydoza śluzówki skóry, niedoczynność przytarczyc, 1-HNN. APS-1 debiutuje z reguły w dzieciństwie. W przeważającej większości przypadków pierwszą manifestacją jest kandydoza śluzówkowo-skórna, rozwijająca się w pierwszych 10 latach życia, częściej w wieku około 2 lat, podczas gdy występuje uszkodzenie błon śluzowych jamy ustnej, narządów płciowych, a także skóry, wałków paznokciowych, paznokci i rzadko zmian chorobowych przewodu pokarmowego - przewód pokarmowy (GIT), drogi oddechowe. Przeciw kandydozie śluzówki skóry, u 84% pacjentów rozwija się niedoczynność przytarczyc, która u 88% pacjentów rozwija się w ciągu pierwszych 10 lat. Najważniejszym odkryciem ostatnich lat w dziedzinie badań nad APS jest odkrycie genu, którego mutacje prowadzą do rozwoju APS-1. Ten gen znajduje się na chromosomie 21q22.3 i otrzymał nazwę AIRE-1 (od autoimmunologicznego regulatora). Odkrycie genu AIRE-1 ma ważne ogólne znaczenie medyczne. Składnik genetyczny jest uważany za jeden z głównych czynników rozwoju większości chorób autoimmunologicznych. Jednak z punktu widzenia genetyki, choroby autoimmunologiczne są wielogenowe lub choroby z predyspozycją dziedziczną.

W odniesieniu do APS-1 mamy do czynienia z jedyną (!) Chorobą autoimmunologiczną o stanie monogenicznym, tj. Mendelowska natura dziedziczenia, gdy proces autoimmunologiczny w większości gruczołów dokrewnych i wielu innych narządach jest spowodowany mutacją pojedynczego genu.

W naszym badaniu, w dynamicznej ocenie stosunku częstotliwości izolowanych 1-HH i 1-HH w APS, stwierdzono, że jeśli w latach 30. - 50. XX wieku 1-HNN w APS wystąpił w 13% przypadków, to o 80–20 W latach 90. liczba ta wzrosła do 34%, a zatem można wnioskować o kolejnym etapie patomorfozy choroby Addisona, którą jest stopniowe przejście tej patologii do kategorii APS, przede wszystkim APS-2.

Jak już wspomniano, zniszczenie substancji korowej gruczołów nadnerczy przez proces gruźlicy zajmuje drugie miejsce w serii czynników etiologicznych 1-NN. Gruźlica nadnerczy rozwija się z powodu krwiotwórczego rozprzestrzeniania się prątków. Zwykle w proces zaangażowane są zarówno korowe, jak i rdzeniowe (to ostatnie zjawisko nie ma prawie żadnego znaczenia klinicznego). Podobnie jak w przypadku zmiany autoimmunologicznej, w procesie gruźliczym HB, klinicznie manifestuje się to tylko wtedy, gdy 90% substancji korowej obu gruczołów nadnerczowych ulega zniszczeniu. W gruźlicy nadnerczy w większości przypadków pacjenci mają ślady wcześniej przeniesionej gruźlicy lub aktywnego procesu.

Adrenoleukodystrofia (ALD, choroba Zimerlinga-Creutzfeldta, melanodermicheskaya leukodystrofii) - jest najczęstszą chorobą dziedziczną peroksysomów X związane sposób recesywny dziedziczenia, który charakteryzuje się nadmiernym granicy akumulacji kwasów tłuszczowych o długim łańcuchu (ANC), zwykle w mieliny, co przejawia się w pierwotnym uszkodzeniem białego substancje ośrodkowego układu nerwowego, kory nadnerczy i jąder. Choroba jest spowodowana delecją genu ALD na długim ramieniu chromosomu X (Xq28), co objawia się niedoborem syntetazy lignoceroilowej CoA. To z kolei prowadzi do zakłócenia b-utleniania nasyconych DLC (mających 24–32 atomów węgla) w peroksysomach i ich późniejszej akumulacji wraz z estrami cholesterolu w komórkach układu nerwowego i kory nadnerczy. Szacowana częstość występowania choroby wynosi 1 na 100–150 tysięcy mężczyzn.

Istnieje co najmniej 6 klinicznych fenotypów ALD, które różnią się formą: od ciężkiej dziecięcej formy mózgowej po przebieg bezobjawowy. W tej samej rodzinie z reguły istnieją różne fenotypy ALD. Mózgowa forma mózgowa jest fenotypowo najcięższym wariantem przebiegu ALD. Pacjenci są praktycznie zdrowi do wieku 2–10 lat, kiedy manifestuje się niewydolność nadnerczy i ciężkie postępujące zaburzenia neurologiczne. Po manifestacji objawy szybko postępują, a śmierć następuje po 2–4 latach. Podobnie, ale w późniejszym wieku pojawiają się dorastające mózgowe i dorosłe formy mózgowe. Najciekawsze dla nas są następujące 2 formy. W przypadku adrenomyelonopatii (35% przypadków ALD), która zwykle objawia się w ciągu 3-4 lat życia, na tle postępujących objawów neurologicznych (spastyczne porażenie kończyn dolnych, upośledzona wrażliwość na drgania, upośledzona aktywność zwieracza), 2/3 pacjentów rozwija się 1 -NN I wreszcie, w 10–20% przypadków ALD, jedyną manifestacją choroby jest HH bez żadnych objawów dysfunkcji neurologicznej. Ponad połowa żeńskich nosicielek ALD ma pewne neurologiczne objawy choroby i hipokortyki o różnym nasileniu, co jest związane z nierównomierną i preferencyjną inaktywacją chromosomu X, który nie ma zmutowanego genu.

Przerzuty zmian w nadnerczach

Sama porażka nadnerczy przez przerzuty guzów występuje dość często. Stwierdzono zatem, że przerzuty raka piersi dotykają nadnerczy w 58% przypadków, oskrzeli rak płuc - u 36–40%, a czerniaka - w 33% przypadków. Jednocześnie 1-HH w tym przypadku rozwija się bardzo rzadko, ponieważ, jak wskazano, wymaga to zniszczenia 90% kory obu nadnerczy. Najczęstszym nowotworem, którego przerzuty powodują rozwój obrazu klinicznego hipokortyki, jest chłoniak nieziarniczy, a rzadziej przyczyną choroby są przerzuty raka płuc oskrzeli.

Zmiany nadnerczy w zakażeniu HIV

Subkliniczny 1-HH jest wykrywany u 8-12% pacjentów z zakażeniem HIV. Najczęściej rozwija się w wyniku uszkodzenia tkanki nadnerczy przez proces naciekowy, po którym następuje jego zniszczenie (zakażenie wirusem cytomegalii, zakażenia grzybicze, mięsak Kaposiego, chłoniak itp.). Stosowanie różnych leków wpływających na steroidogenezę (ketokonazol, ryfampicyna, fenytoina) może również powodować 1-HH.

Patogeneza i objawy kliniczne niewydolności nadnerczy

Pierwotna niewydolność nadnerczy

W sercu 1-HH występuje bezwzględny niedobór kortykosteroidów. Niedobór aldosteronu prowadzi do utraty sodu i wody przez nerki i przewód pokarmowy wraz z rozwojem odwodnienia, hipowolemii, niedociśnienia i postępującej hiperkaliemii. Niedobór kortyzolu - głównego hormonu adaptogennego ludzkiego organizmu - prowadzi do obniżenia oporności na różne endogenne i egzogenne stresory, przeciwko którym występuje (najczęściej na tle zakażeń) dekompensacja HN. Podstawowe znaczenie ma utrata takiej funkcji kortyzolu, jak stymulacja glukoneogenezy i glikogenolizy w wątrobie, a także permisywne działanie kortyzolu na hormony tarczycy i katecholaminy.

Obraz kliniczny 1-NN został w pełni opisany przez samego Thomasa Addisona. W związku z tym w ciągu ostatnich 150 lat do tego opisu dodano tylko drobne uzupełnienia.

1-NN manifestuje się w wieku średnim (między 20 a 50 lat). Obecnie choroba jest znacznie częstsza u kobiet, co jest związane z przewagą genezy autoimmunologicznej 1-HH. Choroba Addisona z powodu etiologii gruźlicy dotyczy mężczyzn i kobiet.

Przebarwienia skóry i błon śluzowych są najbardziej znanym i typowym objawem 1-HH, który jest patogenetycznie związany z faktem, że przy 1-HH występuje nadmierne wydzielanie nie tylko ACTH, ale jego poprzednika, propiomelanokortyny, z której, oprócz ACTH, powstaje hormon stymulujący melanocyty w nadmiarze. Przebarwienia są najbardziej widoczne na odsłoniętych częściach ciała (twarz, ręce, szyja), w miejscach tarcia (fałdy skóry, miejsca tarcia o ubranie) i miejscach naturalnej akumulacji melaniny. Przebarwienia błon śluzowych (jama ustna, dziąsła, śluzówka policzkowa na poziomie zębów, tarcie protez zębowych) mają fundamentalne znaczenie.

Utrata masy ciała jest typowym objawem HH; postępujący wzrost masy ciała pacjenta praktycznie eliminuje diagnozę. Utrata masy, z reguły znacząca, sięga 5–20 kg.

Osłabienie ogólne i mięśniowe - na początku choroby może być wyrażone umiarkowanie (obniżona wydajność) i osiąga znaczące stopnie wraz z dekompensacją choroby (aż do adynamii). Charakterystycznym objawem 1-HH jest depresja psychiczna.

Głównym objawem 1-HH jest niedociśnienie tętnicze. Ciężkie nadciśnienie skurczowe i rozkurczowe w większości przypadków eliminuje diagnozę.

Jeden lub inne objawy dyspepsji są prawie zawsze obecne. Częściej jest to słaby apetyt i nudności, sporadyczny ból brzucha i, rzadziej, wymioty, zdenerwowany stolec. Charakterystycznym objawem 1-HH, patogenetycznie związanym z wyraźną utratą sodu, jest uzależnienie od słonych pokarmów. W niektórych przypadkach obserwowaliśmy pacjentów za pomocą soli w czystej postaci, jednak wielu pacjentów w ogóle nie przedstawiło tej skargi. Napady hipoglikemii są rzadkim objawem 1-HH, najczęściej występują z 2-HH z powodu niewielkiego nasilenia innych objawów. Zasadniczo można zauważyć, że żaden z indywidualnie wymienionych objawów 1-HH nie jest specyficzny dla tej choroby. Liczy się połączenie tych objawów.

W obrazie klinicznym u pacjentów z APS-2 przeważają objawy 1-HN. Jednocześnie hiperpigmentacja może być słabo wyrażana, szczególnie w połączeniu z 1-HH i niedoczynnością tarczycy. Typowym błędem jest interpretacja umiarkowanego wzrostu poziomu hormonu stymulującego tarczycę (TSH) w fazie dekompensacji 1-HH jako pierwotnej niedoczynności tarczycy. Ten zwiększony poziom TSH jest związany z dysfunkcją przysadki mózgowej na tle hipokortyki. Test należy powtórzyć po uzyskaniu klinicznej i laboratoryjnej kompensacji 1-HH, uzupełniając go badaniem poziomu przeciwciał przeciwtarczycowych i ultrasonografii tarczycy. Typowe oznaki rozwoju 1-HH na tle cukrzycy typu 1 to zmniejszenie dawki insuliny niezbędnej dla pacjenta i tendencja do hipoglikemii, łącznie, pomimo pozornie łatwiejszego przebiegu cukrzycy, z utratą masy ciała, niestrawnością, niedociśnieniem.

Najważniejszą różnicą patogenetyczną 2-HH jest brak niedoboru aldosteronu. Niedobór ACTH w tym przypadku prowadzi do niedoboru kortyzolu i androgenów, ale nie wpływa na wytwarzanie aldosteronu, który jest prawie niezależny od działania adenohypofizyjnego, którego wydzielanie jest regulowane przez układ renina - angiotensyna - sód-potas. Pod tym względem objawy 2-HH będą dość słabe. Objawy takie jak niedociśnienie tętnicze, zaburzenia dyspeptyczne, uzależnienie od słonych pokarmów nie zostaną wyrażone. Główną różnicą kliniczną 2-HH jest brak przebarwień skóry i błon śluzowych. W obrazie klinicznym pojawiają się ogólne osłabienie, utrata masy ciała, rzadziej epizody hipoglikemii. Ułatwia diagnozę obecności danych anamnestycznych lub klinicznych dotyczących patologii przysadki, operacji na przysadce mózgowej, długotrwałego stosowania kortykosteroidów.

Najczęstszą przyczyną ostrej hipokortyki jest dekompensacja lub ostra manifestacja przewlekłych postaci HH, których etiologia została zdemontowana wcześniej. Tak więc wyrażone objawy charakterystyczne dla przewlekłej NN prawie zawsze będą określane. Rzadziej jest to krwotoczny zawał nadnerczy, którego podstawą jest DIC w warunkach septycznych (zespół Waterhouse'a - Frederiksena) i różne koagulopatie. W patogenezie ostrej hipokortyki podstawowe znaczenie ma niewydolność krążenia i odwodnienie. Istnieją trzy główne formy ostrej HH.

1. Układ sercowo-naczyniowy. Dominują zjawiska zapaści i ostrej niewydolności sercowo-naczyniowej.

2. Przewód pokarmowy. Dominują objawy dyspeptyczne: ciężkie wymioty, biegunka. Ta forma musi być odróżniona od toksykinfektsiyami żywności.

3. Forma mózgowa (meningoencephalitic). Pacjenci z prostracją, często majaczący, wyrażali objawy neurologiczne.

Z reguły istnieje kombinacja wszystkich trzech grup symptomów jednej lub drugiej dotkliwości.

Rozpoznanie ostrej HH zwykle opiera się wyłącznie na obrazie klinicznym; pewną wartość przypisuje się identyfikacji charakterystycznego naruszenia poziomu elektrolitów przy użyciu szybkich metod.

Niespecyficzne zmiany laboratoryjne

Hiperkaliemia i rzadziej hiponatremia są charakterystyczne dla przewlekłej 1-HH. Ponadto we krwi często obserwuje się niedokrwistość normochromową lub hipochromową, umiarkowaną leukopenię, względną limfocytozę i eozynofilię. Dane te mają ograniczoną wartość w praktyce klinicznej.

Badania na poziomie hormonów

Pierwszym poziomem testu w diagnostyce HH jest określenie dziennego wydalania wolnego kortyzolu z moczem. Badania takie jak określenie wydalania 17-hydroksykortykosteroidów (17-ACS), 11-hydroksykortykosteroidów (11-ACS) i 17-ketosteroidów (17-CU) są uważane za niedoinformowane i nie powinny być stosowane do diagnozowania NN lub ogólnie w medycynie klinicznej.. (Typowym błędem diagnostycznym jest badanie poziomu wydalania 17-CU w diagnostyce hiperandrogenizmu w praktyce ginekologicznej).

Określenie poziomu kortyzolu we krwi ma ograniczoną wartość diagnostyczną, ponieważ u wielu pacjentów z HH często okazuje się, że znajduje się w dolnej granicy normy. Niemniej jednak istotny spadek tego wskaźnika może być ważny - poziom kortyzolu poniżej 3 µg / dl (83 nmol / l) jest absolutnie diagnostyczny w stosunku do NN.

Dzięki poszerzonemu obrazowi klinicznemu pierwotnego hipokortykoidyzmu wykrycie znacznego spadku dziennego wydalania wolnego kortyzolu z moczu umożliwia postawienie diagnozy i rozpoczęcie leczenia (ryc. 2).

Rys. 2. Schemat diagnostyki laboratoryjnej pierwotnej hipokortyki z rozwiniętym obrazem klinicznym

Z usuniętym obrazem klinicznym 1-HH, jak również z granicznymi lub wątpliwymi wynikami określenia wydalania kortyzolu, pacjentowi przedstawiono test z 1-24 ACTH (pierwsze 24 aminokwasy 39-aminokwasowej cząsteczki ACTH) (ryc. 3). Test stymulacji z poziomami kortyzolu w osoczu 30 i 60 minut po dożylnym podaniu 250 mg (25 U) 1-24 ACTH na 5 ml soli fizjologicznej jest klasycznym badaniem w diagnostyce pierwotnego obrzęku. Zwiększone poziomy kortyzolu powyżej 20 μg / dl (550 nmol / l) niezawodnie wykluczają HH. Na przykład u zdrowej osoby maksymalna stymulacja kory nadnerczy powoduje wprowadzenie tylko 1 μg 1-24 ACTH.

Rys. 3. Diagnostyka laboratoryjna niewydolności nadnerczy z usuniętym obrazem klinicznym

W praktyce klinicznej niezwykle rzadko trzeba różnicować przy użyciu metod laboratoryjnych 1-HH i 2-HH. W tym celu można zastosować oznaczenie poziomu ACTH, który zostanie zwiększony przy 1-HH (ponad 100 pg / ml) i zmniejszony przy 2-HH. Należy zauważyć, że określenie poziomu ACTH nie ma znaczenia dla rozpoznania NN. Ponadto 1-HH będzie charakteryzować się wzrostem aktywności reninowej osocza (lub wzrostem poziomu reniny), co jest związane z niedoborem aldosteronu w 1-HH, którego nie obserwuje się w 2-HH.

Podejścia do laboratoryjnej diagnozy wtórnej hipokortyki są nieco inne (ryc. 4). Przy niedawno opracowanym 2-HH, na przykład natychmiast po zabiegu przysadki mózgowej, podanie 1-24 ACTH doprowadzi do odpowiedniego uwalniania kortyzolu, ponieważ kora nadnerczy nadal nie ma czasu na zanik. To samo dotyczy podklinicznego 2-HH, na przykład dla dużych gruczolaków przysadki. W tej sytuacji wprowadzenie tak dużej dawki ACTH, jak 250 μg, może spowodować odpowiednią reakcję umiarkowanie hipotropowanej kory nadnerczy. Zatem test z 1-24 ACTH będzie miał wartość diagnostyczną tylko dla długotrwałego i wyraźnego 2-HH. Ogólnie, testy z hipoglikemią insuliny i metyraponem (metopironem) są najważniejsze w diagnostyce 2-HH.

Rys. 4. Diagnostyka laboratoryjna wtórnej korupcji

W teście z hipoglikemią insuliny insulinę krótko działającą podaje się dożylnie w dawce 0,1–0,15 U / kg. Test będzie miał wartość diagnostyczną, jeśli u pacjenta wystąpi spadek poziomu glikemii poniżej 2,2 mmol / l i wystąpią objawy hipoglikemii. Jeśli na tym tle poziom kortyzolu we krwi przekracza 20 µg / dl (550 nmol / l), możemy mówić o normalnym funkcjonowaniu GGNS i braku zarówno 2-NH, jak i 1-NN. Test jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi chorobami serca i innymi patologiami, arytmią, padaczką.

Test metyrapone (metopiron) bada obecność funkcjonalnych rezerw ACTH w przysadce mózgowej. Metyrapon blokuje enzym hydroksylazy 11b nadnerczy, który przekształca 11-deoksykortyzol w kortyzol. Zwykle, przyjmując metirapon, blokada wytwarzania kortyzolu doprowadzi do stymulacji wydzielania ACTH, co z kolei aktywuje steroidogenezę proksymalną do bloku enzymu i doprowadzi do akumulacji nadmiaru 11-deoksykortyzolu. Lek w dawce 30 mg / kg jest spożywany przez pacjenta jednocześnie w nocy o godzinie 24.00. Następnego ranka, o 8:00, zbiera się krew w celu określenia zawartości kortyzolu i 11-deoksykortyzolu. Normalna funkcja HGNS odzwierciedla poziom 11-dezoksykortyzolu powyżej 7 µg / dl (200 nmol / l). HH rozpoznaje się, jeśli 11-deoksykortyzol nie osiąga poziomu 7 μg / dl i wykryto niski poziom kortyzolu (mniej niż 5 μg / dl (138 nmol / l)). Ta ostatnia wskazuje na odpowiednią blokadę 11-hydroksylazy. Podobnie jak w teście z hipoglikemią insuliny, w teście z metyraponem w normie obserwuje się wzrost poziomu ACTH w osoczu krwi o ponad 150 pg / ml.

Po laboratoryjnym potwierdzeniu obecności pacjenta z HH, następnym krokiem jest określenie jego przyczyny. W praktyce klinicznej po ustaleniu rozpoznania 1-HH optymalne jest natychmiastowe wykluczenie etiologii gruźlicy. W tym celu wykonuje się prześwietlenia klatki piersiowej i bada je lekarz fisiatra. Wobec braku danych na temat gruźliczego procesu (i jest to najczęstsza sytuacja), ustalono diagnozę przypuszczalnie idiopatycznej (autoimmunologicznej) choroby Addisona. Ważnym argumentem na rzecz tej diagnozy jest obecność współistniejącej endokrynopatii autoimmunologicznej u pacjenta, tj. właściwie APS. Należy zauważyć, że pacjent może połączyć stare zmiany gruźlicze w płucach i genezę autoimmunologiczną 1-HH. Takie przypadki były wielokrotnie opisywane w literaturze i były przez nas obserwowane.

Badanie, które może łatwo rozwiązać ten problem diagnostyczny, polega na oznaczeniu krążących przeciwciał przeciwko 21-hydroksylazie (P450c21). Te przeciwciała są wysoce czułym i swoistym markerem genezy autoimmunologicznej 1-HH. Tak więc w naszym badaniu przeciwciała te wykryto w 83–90% przypadków z idiopatycznym 1-HH, które trwały do ​​15 lat i nie zostały wykryte u żadnego pacjenta z gruźlicą nadnerczy. Niestety, obecnie badanie to nie zostało rozpowszechnione klinicznie.

Tradycyjnie, w diagnostyce etiologicznej metod instrumentalnych 1-HH, które umożliwiają wizualizację nadnerczy (rentgen, tomografia komputerowa), przypisywana jest niewielka rola. Niemniej jednak wielu autorów donosi, że w większości przypadków gruźlicy nadnerczy następuje wzrost narządów zgodnie z tomografią komputerową (CT) i rezonansem magnetycznym (MRI), aw niektórych stosunkowo rzadkich przypadkach można wykryć kalcynację. Metody te są najważniejsze w diagnostyce etiologicznej 2-NN.

Markerem laboratoryjnym dla ALD jest wysoki poziom JLC. Badanie to jest szczególnie wskazane przy łączeniu 1-HH z różnymi typami objawów neurologicznych (w szczególności z neuropatią obwodową). Elektromiografia, a także CT i MRI mózgu, mają szczególne znaczenie dla ustalenia rozpoznania ALD.

Terapia zastępcza dla ostrej hipokortyki i ciężkiej dekompensacji przewlekłej hipokortyki

1. Nie czekając na wyniki badań laboratoryjnych (jeśli to możliwe, wstępne pobranie krwi w celu określenia poziomu kortyzolu, ACTH, potasu, rutynowych analiz hematologicznych i biochemicznych), jak najszybciej rozpocznij dożylne podawanie 2-3 l soli fizjologicznej (z szybkością 500 ml / godzinę; w stanie kolaptoidalnym (strumień), ewentualnie w połączeniu z 5–10% roztworem glukozy. Przez pierwszy dzień wstrzykuje się co najmniej 4 litry płynu. Wprowadzenie roztworów zawierających potas i hipotonicznych, a także diuretyków jest przeciwwskazane.

2. 100 mg hydrokortyzonu jednocześnie dożylnie, następnie co 6 godzin przez 1 dzień. Alternatywnie (w momencie dostarczenia do kliniki) - 4 mg deksametazonu dożylnie (lub równoważna dawka prednizonu - 40 mg), a następnie przejście do terapii hydrokortyzonem. Równolegle leczenie objawowe, najczęściej antybiotykoterapia procesów zakaźnych, które spowodowały dekompensację choroby.

3. W dniach 2-3 z dodatnią dynamiką, dawka hydrokortyzonu zmniejsza się do 150–200 mg / dobę (przy stabilnej hemodynamice podaje się domięśniowo). Podawanie mineralokortykoidów nie jest wymagane, dopóki dzienna dawka hydrokortyzonu nie osiągnie mniej niż 100 mg / dobę.

Przy umiarkowanie ciężkiej dekompensacji, a także nowo zdiagnozowanej chorobie, terapia z reguły rozpoczyna się od domięśniowego podania 100–150 mg hydrokortyzonu na dobę (na przykład 75 mg rano, 50 mg w porze lunchu i 25 mg wieczorem). Po kilku dniach dawka leku zostaje zmniejszona i przeniesiona do wspomagającej terapii zastępczej kortykosteroidami w postaci tabletek. Należy zauważyć, że wyraźny pozytywny wpływ terapii kortykosteroidami ma ważną wartość diagnostyczną. W obecności HH pacjenci dosłownie w dniach 1-3 wykazują wyraźną poprawę stanu zdrowia.

Terapia zastępcza dla przewlekłego obłudy

Terapia zastępcza 1-HH wymaga obowiązkowej kombinacji receptur leków gluko- i mineralokortykoidowych. Typowym błędem jest leczenie choroby Addisona monoterapią glikokortykosteroidami. W przypadku 2-HH, niedobór mineralokortykoidów nie występuje w wyznaczaniu mineralokortykoidu (9 a-fluorokortyzolu), z wyjątkiem przypadków, w których pacjent ma ciężkie niedociśnienie, nie ma potrzeby.

Terapia zastępcza mineralokortykoidem

Nowoczesna terapia zastępcza mineralokortykoidem 1-HH obejmuje stosowanie tylko jednego leku - fludrokortyzonu. Octan deoksykortykosteronu ma niewystarczającą aktywność mineralokortykoidową, jest inaktywowany podczas pierwszego przejścia przez wątrobę; obecnie nie jest używany, zostaje przerwany.

Fludrokortyzon jest przepisywany 1 raz dziennie w dawce 0,05-0,1 mg (zazwyczaj codziennie rano). W praktyce klinicznej zaleca się stosowanie następujących kryteriów adekwatności leczenia fludrokortyzonem:

  • normalne poziomy osocza potasu i sodu;
  • normalne lub umiarkowanie podwyższone poziomy aktywności reninowej osocza;
  • normalne (wygodne) ciśnienie krwi;
  • brak obrzęku, zatrzymanie płynów (objawy przedawkowania leku).

Terapia zastępcza glikokortykosteroidami

W arsenale lekarskim istnieje duża liczba glikokortykosteroidów, które mogą być potencjalnie stosowane w terapii zastępczej HH.

Najczęściej stosowanym lekiem na świecie do leczenia substytucyjnego HH jest tabletkowany hydrokortyzon, a następnie znacznie rzadziej stosowany octan kortyzonu. W Rosji tabletkowany hydrokortyzon nie był dotychczas prawie używany i większość pacjentów otrzymuje syntetyczne glukokortykoidy, rzadziej octan kortyzonu. Negatywną właściwością leków syntetycznych jest ich stosunkowo wąski zakres terapeutyczny. Ze szczególną ostrożnością należy przepisywać długo działające leki (deksametazon), przy użyciu których częstotliwość przedawkowania jest wysoka. Lekiem z wyboru u dzieci i młodzieży jest właśnie hydrokortyzon, ponieważ podczas leczenia lekami syntetycznymi wiele badań wykazało opóźnienie wzrostu u dzieci z HH. W związku z tym przy stosowaniu syntetycznych glikokortykosteroidów można założyć większą częstość występowania zespołu osteopenii niż przy terapii hydrokortyzonem.

Z drugiej strony, podczas terapii hydrokortyzonem i octanem kortyzonu, pewne trudności tworzą stosunkowo krótki okres działania leków. Przy klasycznym dwukrotnym przyjmowaniu tych leków są dość typowe dolegliwości pacjentów do osłabienia wieczorem i wczesnym rankiem przed przyjęciem hydrokortyzonu.

Można wyróżnić następujące kryteria adekwatności składnika glikokortykosteroidowego w terapii zastępczej HH:

• minimalnie wyrażone skargi na słabość i niską wydajność;

• brak wyraźnej przebarwienia skóry i jej stopniowej regresji;

• utrzymanie prawidłowej masy ciała, brak dolegliwości związanych ze stałym uczuciem głodu i oznakami przedawkowania (otyłość, cushingoid, osteopenia, osteoporoza).

Rzadkie obiektywne (laboratoryjne) kryteria adekwatności terapii zastępczej dla HH z glikokortykosteroidami są obecnie nieobecne, a wybór terapii opiera się prawie wyłącznie na obrazie klinicznym i doświadczeniu lekarza.

Zasady leczenia APS i ALD

Leczenie APS polega na leczeniu substytucyjnym niewydolności dotkniętych gruczołów dokrewnych. Należy pamiętać, że w połączeniu z niedoczynnością tarczycy i HH terapia L-tyroksyną jest zalecana tylko po kompensacji HH. Prowadząc terapię zastępczą kombinacją niedoczynności przytarczyc i 1-HH, należy pamiętać, że normalnie kortyzol i witamina D mają dokładnie odwrotny wpływ na wchłanianie wapnia w jelitach. W związku z niedoborem kortyzolu istnieje zwiększone ryzyko przedawkowania preparatów witaminy D. Z drugiej strony, podawanie dużych dawek kortykosteroidów nawet przy dekompensacji 1-HH w połączeniu z niedoczynnością przytarczyc może wywołać wyraźną hipokalcemię.

Obecnie nie ma metod leczenia i zapobiegania ALD, które okazały się skuteczne. Dieta, terapia immunosupresyjna, przeszczep szpiku kostnego, terapia genowa jest oferowana do leczenia.

Obiecującym kierunkiem w leczeniu HH jest dodanie głównego dehydroepiandrosteronu z nadnercza do opisanej standardowej terapii.

1. Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Diagnostyka laboratoryjna niewydolności nadnerczy. // Problemy endokrynol. 1997; 43 (5): 39-47.

2. Melnichenko G.A., Fadeev V.V., Buziashvili I.I. Etiologiczne aspekty pierwotnej przewlekłej niewydolności nadnerczy. // Problemy endokrynol. 1998; 44 (4): 46-55.

3. Fadeev V.V., Buziashvili I.I., Dedov I.I. Etiologiczna i kliniczna struktura pierwotnej przewlekłej niewydolności nadnerczy: retrospektywna analiza 426 przypadków. // Problemy endokrynol. 1998; 44 (6): 22-6.

4. Fadeev V.V., Shevchenko I.V., Melnichenko G.A. Autoimmunologiczne zespoły wielogruczołowe. // Problemy endokrynol. 1999; 45 (1): 47-54.

5. Czerwiec F.S., Cutler G.B. Nowoczesne podejście do terapii zastępczej kortykosteroidami. // Curr. Opcje w endokrynolu i cukrzycy. 1996; 3: 239-46.

6. W. Aspekty odpowiedzi na dawkę w ocenie klinicznej osi podwzgórze-przysadka-nadnercza oraz test na małą dawkę adrenokortykotropiny. // Eur. J. Endocrinol. 1996; 135: 27-33.

Klinika Urologii i Nefrologii Operacyjnej, Rosyjski Państwowy Uniwersytet Medyczny

Pierwotna niewydolność nadnerczy

Pierwotna niewydolność nadnerczy

Spis treści

Słowa kluczowe

Skróty

NN - niewydolność nadnerczy

HNN - przewlekła niewydolność nadnerczy

PNN - pierwotna niewydolność nadnerczy

CRH - hormon uwalniający kortykotropinę

ACTH - hormon adrenokortykotropowy

ARP - aktywność reninowa osocza

OCJC - kwasy tłuszczowe o bardzo długim łańcuchu

APS - autoimmunologiczny zespół poliendokrynny

VDCN - wrodzona dysfunkcja kory nadnerczy

Terminy i definicje

Steroidogeneza to proces syntezy hormonów steroidowych (w nadnerczach i gonadach) z cholesterolu.

Glukokortykoid jest hormonem syntetyzowanym w korze nadnerczy (kortyzolu).

Mineralocorticoid - hormon syntetyzowany w korze nadnerczy (aldosteron).

Choroba monogenowa jest chorobą dziedziczną, która jest wywoływana przez mutacje w jednym genie.

Adrenalektomia to chirurgiczne usunięcie nadnerczy (jednostronne) lub nadnerczy (obustronne).

1. Krótka informacja

1.1. Definicja

Niewydolność nadnerczy (HH) to zespół spowodowany niedoborem syntezy i wydzielania kortyzolu w korze nadnerczy.

1.2. Etiologia i patogeneza

W większości przypadków (ale nie wszystkie) niedobór glukokortykoidów (kortyzol) łączy się z niedoborem mineralokortykoidów (aldosteron). W przypadku braku terapii zastępczej niewydolność nadnerczy jest śmiertelną chorobą. Pacjent cierpiący na przewlekłą pierwotną niewydolność nadnerczy (PNN) wymaga ciągłej terapii zastępczej glikokortykosteroidami (iw większości przypadków mineralokoroidów).

Przewlekła PNN - etiologicznie niejednorodna choroba. Zmiany nadnerczowe mogą rozwinąć się w wyniku czynników zewnętrznych - krwotoku (najczęściej u dzieci poniżej 1 roku), zakaźnego (gruźlica), guza (chłoniak, przerzuty), adrenalektomii (z guzami nadnerczy, choroby Cushinga). U dzieci najczęstszą przyczyną PNI jest jedna z chorób dziedzicznych, której towarzyszy naruszenie embriogenezy, zniszczenie nadnerczy lub wady steroidogenezy

Etiologia pierwotnego CNI (Tabela 1)

Tabela 1. Etiologia PNN

OPCJE DODATKOWE

Wrodzona dysfunkcja kory nadnerczy (7 opcji)

3b GSD, CYP17, CYP21, CYP11B1, POR

Autoimmunologiczna izolowana HH

Dziedziczenie poligeniczne (predysponujące allele systemu HLA-DQ, HLA-DR)

Autoimmunologiczny zespół wielogruczołowy typu 1

Autoimmunologiczny zespół wielogruczołowy typu 2

Niedobór glikokortykoidów rodzinnych

MC2R, MRAP, MCM4, NNT, STAR, ALADIN

Wrodzona hipoplazja nadnerczy sprzężona z chromosomem X.

Gen DAX, delecja chromosomu X.

Zespół Olgrove'a (Triplet A)

Wady mitochondrialnego DNA

OPCJE NABYTE

  • Obustronna adrenalektomia
  • Krwotok nadnerczy
  • Przerzuty lub zmiany nowotworowe w nadnerczach (chłoniak itp.)
  • Zakaźne uszkodzenie nadnerczy (septicopyemia, gruźlica)

Brak natury genetycznej

1.4. Kodowanie ICD - 10

E27.1 - Pierwotna niewydolność nadnerczy;

E27.2 - Addison Crisis;

E27.4 - Inna i nieokreślona niewydolność nadnerczy;

E27.8 - Inne określone zaburzenia nadnerczy;

E27.9 - Nieokreślona choroba nadnerczy.

1.5. Klasyfikacja

W zależności od poziomu uszkodzenia w układzie podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowym, HH jest pierwotna, co jest spowodowane patologią nadnerczy i ośrodkowo-wtórną (związaną ze zmniejszoną sekrecją homonomii adrenokortykotropowej (ACTH) przysadki) lub trzeciorzędową (związaną z upośledzonym wydzielaniem uwalniania kortykotropiny hormon (KRG) w podwzgórzu).

Zalecenia te dotyczą przewlekłej pierwotnej niewydolności nadnerczy (PNN).

1.6. Obraz kliniczny

Niedobór glukokortykoidów (kortyzolu) objawia się osłabieniem, zmęczeniem, utratą apetytu i utratą masy ciała, omdleniem, drgawkami z utratą przytomności. Zespół drgawkowy jest spowodowany niskim poziomem glukozy we krwi (hipoglikemia), często rozwija się po długiej przerwie nocnej w posiłkach.

Niepowodzenie mineralokortykoidu (aldosteronu) objawia się nudnościami, zwiększonym zapotrzebowaniem na sól, wymiotami, nawracającymi i nie przynoszącymi ulgi, prowadzącymi do odwodnienia, co jest powszechnie nazywane „utratą kryzysów”. Objawy zwykle gwałtownie wzrastają na tle innych chorób, wysokich temperatur i stresujących sytuacji.

Prawie wszystkie objawy niedoboru kortyzolu i aldosteronu są niespecyficzne, to znaczy mogą być oznaką chorób innych narządów i układów (przewodu pokarmowego, ośrodkowego układu nerwowego itp.).

Najbardziej specyficznymi objawami pierwotnej niewydolności nadnerczy są przebarwienia skóry i / lub błon śluzowych oraz zwiększone zapotrzebowanie na sól. Często otaczające po raz pierwszy zauważają przebarwienia w otwartych obszarach ciała (twarz, ręce). Maksymalne objawy przebarwień występują na skórze zewnętrznych narządów płciowych, w okolicy pachowej, kolanach, łokciach i sutkach, pępku, okolicy odbytu i bliznach w miejscu uszkodzenia skóry. Miejsca hiperpigmentacji mogą znajdować się na błonach śluzowych jamy ustnej.

W centralnych formach hipokortyki nigdy nie dochodzi do przebarwień Poziomy ACTH są zawsze niskie. Wtórna i trzeciorzędowa niewydolność nadnerczy nie charakteryzuje się niedoborem mineralokortykoidów (aldosteron), dlatego u tych pacjentów nie będzie objawów utraty soli. Pozostałe objawy kliniczne są wspólne dla pierwotnej, wtórnej i trzeciorzędowej niewydolności nadnerczy.

2. Diagnoza

2.1. Skargi i anamnezy

  • zespół drgawkowy
  • przebarwienia skóry
  • napady hipoglikemii (utrata przytomności, drżenie, pocenie się)
  • stała słabość
  • zwiększone zmęczenie
  • utrata apetytu, utrata masy ciała
  • powtarzające się wymioty, nudności, biegunka na tle chorób, wysoka temperatura, stres
  • pragnienie słonej żywności
  • Obecność choroby pacjenta, której jednym ze składników może być niewydolność nadnerczy
  • Obecność bliskich krewnych cierpiących na dziedziczne formy przewlekłej niewydolności nadnerczy

Pacjenci bez jakichkolwiek objawów klinicznych CNN, ale cierpiący na chorobę, której składnikiem może być CNI, jak również krewni z dziedziczną postacią CNN, powinni być uważani za wysokiego ryzyka rozwoju HH. W takim przypadku konieczne jest poradnictwo genetyczne, szczegółowe badanie, w tym diagnoza genetyczna i / lub przeprowadzenie diagnozy wyjaśniającej na obecność ukrytej subklinicznej CNN.

Definicja konkretnej postaci nozologicznej niewydolności nadnerczy pozwala przewidzieć przebieg choroby, prawdopodobieństwo pojawienia się patologii innych narządów i układów oraz określić taktykę leczenia pacjenta. Ustalenie wady genetycznej w dziedzicznych formach hipokortyki umożliwia określenie ryzyka porodu chorych dzieci w rodzinie pacjenta, przeprowadzenie diagnostyki prenatalnej, aw niektórych przypadkach prenatalnego leczenia płodu [BIII].

2.2. Badanie fizykalne

Podczas badania następujące symptomy mają wartość diagnostyczną:

  • przebarwienia skóry i błon śluzowych (miejscowe lub rozproszone);
  • blada lub szarawa skóra;
  • niskie ciśnienie krwi;
  • niedowaga lub ciężka utrata masy ciała.

Żaden z objawów klinicznych nie jest ściśle określonym kryterium rozpoznania CNI i wymaga potwierdzenia laboratoryjnego [BII].

2.3. Diagnostyka laboratoryjna

  • Na pierwszym etapie badania zaleca się analizę następujących parametrów laboratoryjnych:
  1. Poziom kortyzolu w surowicy (o 8.00)
  2. Poziom ACTH w osoczu krwi (o 8.00)
  3. Glukoza w surowicy
  4. Poziom potasu w surowicy
  5. Poziom sodu w surowicy
  6. Renina w osoczu krwi (aktywność reniny w osoczu)

Poziom wiarygodności zaleceń B. Poziom wiarygodności dowodów 3.

Komentarz: Pobieranie krwi do badań hormonalnych odbywa się rano o 8-9.00 na pusty żołądek. W warunkach szpitalnych pobieranie próbek krwi w celu zmierzenia reniny, ARP wykonuje się w pozycji leżącej, po nocnym śnie pacjent nie powinien przyjmować pozycji pionowej aż do pobrania krwi lub leży na 2 godziny przed procedurą pobierania krwi. Jeśli nie można zebrać krwi leżącej, stosuje się inne normy do oceny indeksu reniny.

  • Zaleca się określenie poziomu podstawowego kortyzolu i ACTH we krwi jako pierwszego kroku diagnostycznego.

Poziom wiarygodności zaleceń B. Poziom wiarygodności dowodów 2.

Uwagi: Krew do badań powinna być pobierana wcześnie rano o 6.00-9.00 godzin, co odpowiada fizjologicznemu szczytowi wydzielania glukokortykoidów [BII]

Równocześnie z niskim poziomem kortyzolu w pierwotnej niewydolności nadnerczy określa się wysoki poziom ACTH w osoczu. Badanie to wymaga od lekarza przestrzegania zasad pobierania próbek krwi: czas pobrania we wczesnych godzinach porannych jest przeprowadzany w zimnej probówce z EDTA, probówka musi być dostarczona do laboratorium w celu przeprowadzenia badań w ciągu kilku godzin. Przy istotnie podwyższonym poziomie ACTH (ponad 150 pg / ml) i poziomie kortyzolu poniżej 500 nmol / l można ustalić rozpoznanie pierwotnej niewydolności nadnerczy.

Tabela 3. Ocena podstawowego kortyzolu [BIII].

Prawdopodobieństwo rozpoznania HH

ponad 500 nmol / l

  • W przypadku prawdopodobnych i wątpliwych wyników dotyczących poziomu kortyzolu zaleca się wykonanie badań diagnostycznych.

Poziom wiarygodności zaleceń B. Poziom wiarygodności dowodów 2.

Uwagi: Jeśli pacjent otrzymuje leczenie glikokortykosteroidami, badanie podstawowego kortyzolu i ACTH nie jest wiarygodne. W takim przypadku przejdź do drugiego etapu diagnostyki za pomocą próbek stymulacyjnych.

Gdy poziom ACTH jest mniejszy niż 150 pg / ml, a poziom kortyzolu jest mniejszy niż 500 nmol / l, wymagany jest dodatkowy test stymulacji z synactenem.

Algorytm przeprowadzania testu z krótko działającym ACTH:

Początkowo pobiera się krew w celu oznaczenia kortyzolu, po czym dożylnie wstrzykuje się 250 µg tetrakozaktydu (syntetyczny analog ACTH) do 5 ml soli fizjologicznej, czas trwania infuzji wynosi 2 minuty. Następnie po 30 i 60 minutach pobiera się krew w celu ponownego oznaczenia kortyzolu.

Normalnie poziomy stymulacji kortyzolu przekraczają 500 nmol / L. W pierwotnej niewydolności nadnerczy odpowiedź na stymulację jest nieobecna lub zmniejszona, wzrost kortyzolu jest mniejszy niż 500 nmol / l [BI].

W przypadku braku krótko działających leków ACTH możliwe jest przeprowadzenie podobnego testu z długo działającym lekiem ACTH (Sinakten Depot). Po podaniu i / m 1 ml Sinactenu (1 mg), krew jest pobierana po 10-12 i 24 godzinach w celu określenia kortyzolu. Wyniki są oceniane podobnie jak krótko działający test ACTH.

Uwalnianie kortyzolu w odpowiedzi na wprowadzenie ACTH powyżej 500 nmol / l umożliwia definitywne wykluczenie pierwotnej niewydolności nadnerczy, jednak nie wyklucza możliwości wtórnej niewydolności nadnerczy. W diagnostyce hipokortyki centralnej stosuje się test z insuliną, test z metiraponem i test stymulacji hormonem uwalniającym kortykotropinę.

Brak odpowiedniego uwalniania kortyzolu (ponad 500 nmol / l) w odpowiedzi na wprowadzenie ACTH można również zaobserwować u pacjentów z wrodzonymi postaciami hipokortyki centralnej, podczas gdy podstawowy poziom ACTH będzie normalny lub zmniejszony.

  • Oznaczanie metabolitów steroidogenezy w codziennym moczu (17-hydroksykortykosteroidy) nie ma charakteru informacyjnego i nie jest zalecane w diagnostyce HH.

Poziom wiarygodności zaleceń E. Poziom wiarygodności dowodów 2.

Uwagi: Badanie poziomu wolnego kortyzolu w ślinie i dziennym moczu można również wykorzystać do diagnozowania HH, aw niektórych przypadkach ma kilka zalet technicznych (na przykład nieinwazyjność podczas zbierania materiału).

  • Zaleca się przeprowadzenie badania poziomu potasu, sodu, reniny, które są głównymi wskaźnikami występowania niewydolności wieloukładowej.

Poziom wiarygodności zaleceń B. Poziom wiarygodności dowodów 2.

Uwagi: Laboratoryjne potwierdzenie niewydolności mineralokortykoidów to zaburzenia elektrolitowe - hiponatremia, hiperkaliemia i badania hormonalne - zwiększona aktywność reniny w osoczu (renina).

W niektórych przypadkach, aby wykluczyć niedobór mineralokortykoidów, wskazana jest próbka z furosemidem. Ten test opiera się na fakcie, że normalna hipowolemia spowodowana przez furosemid stymuluje wydzielanie aldosteronu. U pacjentów z niedoborem mineralokortykoidów nie występuje odpowiednie uwalnianie aldosteronu. Jednak w naszej praktyce ten test nie jest powszechnie stosowany i nie jest zalecany rutynowo w celu wyeliminowania deficytu mineralokortykoidów.

2.4. Diagnostyka instrumentalna

Specjalna diagnostyka instrumentalna nie została opracowana.

2.5. Diagnostyka różnicowa

Algorytm diagnostyki różnicowej podstawowej CNN

Aby określić nozologiczną formę HNN, należy ocenić:

  1. Wiek manifestacji niewydolności nadnerczy
  2. Obecność składników glukokortykoidowych i mineralokortykoidowych
  3. Historia rodziny
  4. Obecność innych składników klinicznych

Wobec braku dodatkowych składników klinicznych sugerujących etiologię CNN konieczne jest:

  1. Wszyscy chłopcy z debiutem HNN w wieku trzech lat powinni przeprowadzić badanie DRO (bardzo długołańcuchowych kwasów tłuszczowych), aby wykluczyć adrenoleukodystrofię sprzężoną z X [BI]
  2. Pacjenci obojga płci z debiutem choroby po ukończeniu trzech lat w celu przeprowadzenia badania przeciwciał przeciwko 21-hydroksylazie [BI]
  3. Przeprowadzenie badań genetycznych w celu zidentyfikowania mutacji w znanych genach odpowiedzialnych za rozwój niewydolności nadnerczy [BIII]

Tabela 2. Dziedziczne warianty pierwotnego CNI.